катетера, через который аспирируют перитонеальный
экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать
заключеґние в природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковая эхолокация
позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьґшение интенсивности
болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого
цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально
выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс
учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая
гипертермия (более 38 С), нарастает тахип-ноэ, черты лица заострены, язык сухой
(как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только
сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки -вследствие
выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не свяґзанном перитонитом,
отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько
ослабе-ваег за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не
выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится
несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить
снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения
кисґлотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижеґнии диуреза
гиперкалиемию и ацидоз.
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной
нервной системы -- адинамия, иногда смеґняющаяся эйфорией и психомоторным
возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с
акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies
hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым,
поверхностным. Наблюдается рвота большим колиґчеством желудочного и кишечного
содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует,
разлитая болезненґность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий
лейґкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении
защитных сил организма. Нарушения водно-элекґтролитного баланса,
кислотно-щелочное состояние достигают макґсимума. На электрокардиограмме
появляются признаки, характерґные для токсического повреждения миокарда и
электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагуло- и
гемостазиограммы выявляют признаки диссеминированного внутрисосудистого
свертывания, что нарушает микроциркуляцию, утяжеляет течение заболевания. Все
эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных
органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной
недостаточности.
Дифференциальный диагноз в токсической и терґминальной стадии перитонита, как
правило, не представляет серьґезных затруднений, но именно на этих стадиях
лечение перитонита часто оказывается малоэффективным. Распознавание перитонита в
его начальной фазе намного труднее, так как его клинические проявления мало
отличаются от симптомов заболевания, которое стало источником перитонита (острый
аппендицит, острый холеґцистит и др.).
При остром панкреатите можно выявить ряд симптомов, харакґтерных для перитонита.
Вместе с тем при панкреатите нет защитґного напряжения мышц передней брюшной
стенки или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины,
температура в начале заболевания остается нормальной. При исследовании диастазы
крови и мочи обнаруживают повышение концентрации фермента.
Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита
только на ранних стадиях, а впоследствии при отсутствии адекватного лечения и
перфорации кишки к кишечґной непроходимости присоединяется и разлитой перитонит.
В начаґле кишечной непроходимости боли носят довольно интенсивный
схваткообразный характер, а при перитоните боли постоянные. Перистальтика при
кишечной непроходимости вначале резко усиґлена, иногда определяется видимая на
глаз перистальтика. Рентґгенологически выявляют характерные для кишечной
непроходимоґсти признаки -- чаши Клойбера, симптом "органных труб" и др.
Для печеночной колики характерны приступообразные боли в правом подреберье с
иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, рвота небольшим количеством
желудочного содержимого с примесью желчи. Мышечное напряжение в правом
подреберье.
не выражено,  отсутствуют симптпмы раздражения брюшины.  Применение тепла и
спазмолитиков быстро купирует приступ печеночґной колики.
Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом
и перитонитом. При флегмонозном холецистите можно выявить наиболее характерные
для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение. мышц,
симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтичеґской активности кишечника,
гипертермию, лейкоцитоз. Тщательное почасовое наблюдение за больным с
неоднократным определеґнием объективных признаков воспалительного процесса -
температуры частоты пульса, величины артериального-давления, лейкоцитоза с
учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования позволят
врачу правильно сориентироваться в стадии течения острого процесса в желчном
пузыре, эффективґности проводимого лечения и дальнейшей тактике лечения
больного.
При обострении язвенной болезни, особенно при крупных кал-лезных и пенетрирующих
язвах, когда в воспалительный процесс вовлекается брюшина, можно отметить
довольно интенсивные боли в животе постоянного характера, защитное напряжение
мышц, иногда слабо положительный симптом Щеткина -- Блюмберга. Вместе с тем в
отличие от перитонита можно выявить некоторое уменьшение болей после еды
(особенно после приема молока), отсутствие угнетения перистальтики. Температура
тела остается нормальной, отсутствует тахикардия, язык -- влажным, изменения  в
формуле крови, как правило, невелики.
Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениґями в животе, его
вздутием, задержкой отхождения стула и газов, что бывает и при перитоните.
Однако характерная локализация болей (преимущественно в поясничной области, их
приступообразґный характер и иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие
связи болей с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного,
отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, леикоцитоза, а также
характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют
провести четкую дифференциально-диагностическую грань между этими двумя
заболеваниями.
Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости
(базальный плеврит, пневмония, инґфаркт миокарда, множественные переломы ребер),
могут сопроґвождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих слуґчаях
помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием
инструментальных методов исследования и прежде всего рентгенологического. У
детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с
больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболевания. Слеґдует
помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу ги-перергической реакции
с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, высокой
гипертермией и лейкоцитозом.
Существенные трудности может представить диагностика периґтонита у лиц
старческого возраста, когда также затруднительно собрать атгамнез заболевания, а
вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные
признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть мало
выраженными.
Особые трудности в диагностике представляют послеопераґционные перитониты, когда
это грозное заболевание осложняет течение послеоперационного периода. Основным
источником инфекґции в данном случае является несостоятельность швов ранее
наложенных анастомозов между органами в брюшной полости, скопление крови,
экссудата с последующим их нагноением, так как микробы всегда во время операции
попадают в операционное поле. Трудность диагностики связана с тем, что в
послеоперационґном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на
операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными.
Антибиотикотерапия и использование наркотиков затуґшевывают клиническую картину
развивающегося осложнения.
Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выраженґности, напряжение
мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаются после операции на органах брюшной
полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия,
гипертермия, усиґление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в
том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз
дают основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости. Принципы
диагностики послеґоперационного перитонита такие же, как и при перитоните,
выґзванном острым хирургическим заболеванием того или иного оргаґна брюшной
полости.
Лечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное покаґзание к экстренному
хирургическому вмешательству. Своевременґная диагностика ранних форм перитонита
и адекватное хирургиґческое вмешательство являются залогом успеха в лечении
этого грозного заболевания.
Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника
инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала
(фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости
растворами антисептиґков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости;
надежное закрытие послеоперационной раны.
У подавляющего большинства больных в качестве операционноґго доступа используют
срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести
адекватную ревизию органов брюшной полости.
В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален
(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это
сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При
перфоґрации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки,
дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего
выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации
прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшґной
полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушиваґние дефекта органа,
как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это
технически выполнимо) или наложеґние разгрузочной колостомы. При
послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее
наложенного анастомоґза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе
вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окруґжающих
тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подвеґдением двухпросветной
дренажной трубки к отверстию для аспираґции кишечного содержимого,
тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных
отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из
брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.
Брюшную  полость тщательно осушивают электроотсосом и марґлевыми   салфетками,
удаляют рыхлые налеґты фибрина. Затем слеґдует промыть брюшную полость раствором
анґтисептического вещестґва: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или
синтетическим моющим средством.
Декомпрессию  киґшечника осуществляют путем  проведения  в тонкую кишку через
рот длинного двухпросветного с множественныґми отверстиями зонда или зонда через
пряґмую . кишку с послеґдующей    аспирацией находящихся в просвеґте кишечника
жидкости
и газа. В случае, если эти манипуляции оканчиваются неудачей, приходится
прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого.
Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно.
После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят
100--120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде
болевых ощущений и предотвращения пареза кишечника. После этого приступают к
дреґнированию брюшной полости.
При распространенном гнойном перитоните необходимо дрениґровать брюшную полость
4--5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом
подпеченочном проґстранстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале
и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней
брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6--8 микроирригаторов для регионарной
антибиотикотерапии.
В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в
условиях инфицированных тканей, возникают услоґвия для нагноения
послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных
больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий
для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами -
антисептиков.При таком способе завершения операции частота нагноения
послеоперационной раны значительно снижается.
Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции
удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального
лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от
инфицироґванных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения
перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме.
В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального
диализирующего раствоґра, являющегося изотоничным по отношению к крови и
содержаґщего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитоґнеального
лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков
широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через
нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют
проточным. Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества,
то переходят на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводят
диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют
диализирующую жидкость и экссудат. Такой способ хотя и примеґняется, но по
эффективности уступает проточному лаважу. При проточном способе в брюшную
полость вводят 8--10 л/сут раствоґра, при фракционном 2--3 л/сут. Длительность
перитонеального лаважа составляет 2--3 дня. В течение этого срока, как правило,
удается хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Кроме того,
в это время в брюшной полости образуютґся рыхлые сращения, препятствующие
ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем  смысл проведении лаважа
пропадает.
Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную
полость через микроирригаторы и парентеральґно (внутривенно и внутримышечно). В
начале заболевания назнаґчают антибиотики широкого спектра действия
(цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии
после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда
необходимо сделать во время операции по поводу периґтонита) проводят
направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к
антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают
к внутриґвенному введению растворов антисептиков -- диоксидина,
йодполи-винилпирролидона. Дозировка антибактериальных препаратов производится с
учетом функционального состояния печени и почек больного.
Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном
столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой
кишки). После операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное
содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в
желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно
- кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности
кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор
холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее
действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей
дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы
нарушения гомеостаза с явлениями декомґпенсации водно-электролитного обмена,
кислотно-щелочного состояґния, белкового обмена с глубоким нарушением функций
жизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррекґция
нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые
сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом
количество внутриґвенно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может
быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации
кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-электролитемией показано введение
полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем
диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного
состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность
кишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с
диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие
реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты,
гепарин.
Как следует из сказанного выше, лечение перитонита -- не только хирургическая
проблема, но и проблема реаниматологическая, хотя, конечно, основной задачей в
лечении перитонита являґется оперативное удаление основного источника инфекции.
Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболеґвания, вызвавшего
перитонит, своевременности хирургического вмешательства, адекватности
проводимого лечения. Летальность при разлитом гнойном перитоните составляет в
среднем 10-- 25%, а при септическом шоке--85--90%.
Отграниченные перитониты
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном
пространстве и является осложнением различґных острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на
органах брюшной полости.
Клиника и диагностика: основная жалоба больных -- постоянные боли, локализующиеся
в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,
надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того,
беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носит
интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100--110 в минуту. При осмотре
обращает на себя внимание вынужденґное положение больного на спине или на боку,
иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот
неґсколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберґных
промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно
определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки
соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения
брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоциґтоз,
нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ -- признаки,
характерные для гнойной интоксикации. При поґдозрении на поддиафрагмальный
абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя
и латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более
высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражеґния, ограничение ее
подвижности, сочувственный выпот в плевґральной полости, оттеснение желудка.
Прямым рентгенологичеґским симптомом поддиафрагмального абсцесса является
наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойниґка. Может быть применен
как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны
спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается
избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова проґстранства). Локализация
этого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза.
Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендиґцит, в
ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена,
гнойные гинекологические заболеваґния. Несколько реже абсцесс
прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого
гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: больные жалуются на поґстоянные довольно интенсивные боли
в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации
стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание
кала и газов, дизурию. Колебания температуры доґстигают 2--3 С с повышением до
39 С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при
большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в
проксимальном направлении появляетґся мышечная защита. При ректальном
исследовании опредеґляют нависание передней стенки прямой кишки, резкую
болезненґность при пальпации этой области, иногда здесь же можно
про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном
исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую
болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно
приблизительно опредеґлить   размеры   гнойника. В анализе крови также можґно
выявить признаки, харакґтерные для гнойного проґцесса.
Лечение: хирургичесґкое -- под общим обезболиґванием производят насильґственное
расширение ануса, пункцию гнойника через пеґреднюю стенку прямой кишґки и
вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся
отверстие вводят дренажную трубку.
Межкишечный   абсцесс развивается в результате деґструктивного  аппендицита,
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного
разлиґтого гнойного перитонита.
Клиника  и диагґностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности,
периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до
38 С и выґше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших
размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови
определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах
абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнем
жидкости и газа. Диагностика межґкишечных абсцессов достаточно трудна.
Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.
Лечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ
осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
Отдельные формы перитонита
Туберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается
гематогенным путем из экстраабдоминальных источґников (легкие, лимфатические
узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов,
пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита моґжет
быть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречается
наиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) и
фиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картине
преобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или полґной
кишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагноґстике помогает анамнез
(перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину.
Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современґных принципов лечения
туберкулезного процесса и лишь при появґлении симптомов разлитого перитонита или
острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.
Гинекологические перитониты. Выделяют неспецифические и спеґцифические
перитониты. Неспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полость
гноя из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметрия,
нагноившейся кисты яичника при перекруте ее ножки. Гинекологические перитониты
развиваются также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септического
аборта вследствие распространения инфекции из матки (метроэндометрит,
метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная
причина возникновения перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость при
проґникающих повреждениях матки и влагалища (перфорация и/разґрыв матки, после
кесарева сечения и др.).
Воспалительный процесс может захватывать полость таза, вызывая так называемый
пельвеоперитонит, но может и распроґстраняться на большую часть поверхности
брюшины, и тогда возґникает разлитой перитонит. Разлитой перитонит
гинекологического происхождения протекает так же, как и перитонит при других
наиболее частых источниках инфекции.
Пельвеоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдающиеся в начале
болезни тупые боли внизу живота, наґпряжение мышц передней брюшной стенки,
высокая температура тела под влиянием массивной антибиотикотерапии через
некоторое время уменьшаются, экссудат подвергается рассасыванию, наступаґет
выздоровление. При прогрессировании пельвеоперитонита постеґпенно нарастают
боли, появляются симптомы гнойной интоксикаґции, выраженная гипертермия. В этом
случае показано хирургиґческое лечение.
Специфический пельвеоперитонит чаще обусловлен гонококковой флорой. У 15% всех
больных гонореей развивается пельвеопериґтонит. Микробы проникают в брюшную
полость из пораженных гонореей придатков матки. Процесс, как правило, не выходит
за пределы полости таза. При этом возникают интенсивные боли внизу живота,
тенезмы, жидкий стул, повышается температура тела. Живот вздут, при пальпации
выявляют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина
-- Блюмберга. При ректальном и вагинальном исследовании выявляют признаки
воспаления тазовой брюшины, из влагалища отмечают серозно-гнойные выделения.
Бактериологическое исследование подґтверждает диагноз.
Лечение: медикаментозное при гонорейном перитоните. Назначают холод на живот,
дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, возвышенное положение туловища
в кровати.
Прогноз: благоприятный.
ОПУХОЛИ БРЮШИНЫ
Опухоли брюшины бывают двух видов   первичные и вторичґные (при метастазировании
других злокачественных опухолей -- карциноматоз). Первичные опухоли брюшины
наблюдаются очень редко К доброкачественным опухолям относят фибромы,
нейро-фибромы, ангиомы и др., к злокачественным -- мезотелиому.
Лечение: хирургическое -- удаление доброкачественных опуґхолей брюшины в пределах
здоровых тканей. При карциноматозе брюшины хирургическое лечение невозможно. При
локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение
больного. При диффузных формах хирургическое лечение не показано.
Прогноз: плохой, как и при карциноматозе брюшины.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади
 мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасциеи,
сверху--диафрагмой, снизу--мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой
оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза Забрюшинное пространство
выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых
расположены забрюшинные органы почки, надпочечники, мочеточники. поджелудочная
железа, аорта и нижняя полая вена Для удобства выделяют в составе забрюшинной
клетчатки околопочечное клетчатое пространство (паранефральная клетчатка) и
околоободочное (paracolon), так как именно в этих отделах часто возникают
скопления гноя.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Наиболее частый вид травмы -- забрюшинные гематомы, возниґкающие при прямых
травмах поясничной области, живота, падении с высоты без повреждения и с
повреждением костей и внутренних органов. Клиника забрюшинной гематомы зависит
от количества излившейся крови, а также от характера повреждения костей и
внутренних органов При небольших гематомах на первое место выступают симптомы
поражения внутренних органов (при сочетан-ной травме). Обширные гематомы обычно
дают картину шока и внутреннего кровотечения, симптомы раздражения брюшины и
паґреза кишечника.
Диагноз: довольно сложен, особенно при сочетанной травме забрюшинной гематомы с
повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить
нечеткость контура под-вздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или
ободочной кишки.
Лечение: медикаментозное (борьба с шоком и кровопотерей, нормализация нарушенных
функций внутренних органов) при забрюшинных гематомах. При подозрении на
повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов
показана люмботомия и ревизия забрюшинного пространства.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ
Абсцессы, флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний
забрюшинно расположенных органов: ретроперитонеально расположенного
червеобразного отростка, почки. Кроме того, инфекция может проникать
гематогенным и лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов Выделяют
параколиты, параґнефриты и флегмоны собственно забрюшинной клетчатки. Клиника
гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что объясняет определенные
трудности в диагностике. На первое место выступают общие симптомы гнойного
процесса -- высокая температура тела, ознобы, тахикардия, увеличение количества
лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ По мере формирования гнойника и увеличения
его в размерах появляются боли в поясничной области, боковых отделах живота или
в глубине брюшной полости (при параколите). При контакте гнойника с
подвздошно-поясничной мышцей развиґвается сгибательная контрактура бедра. При
прорыве забрюшинґного абсцесса через брюшину возникает перитонит. В диагностике
помогает рентгенологическое исследование, хотя при этом трудно выявить прямые
симптомы гнойной полости. Существенную поґмощь может оказать ультразвуковая
эхолокация.
Лечение: медикаментозное при отсутствии симптомов гнойґного расплавления тканей;
при выявлении абсцесса или флегмоны-- показано широкое вскрытие и дренирование
гнойника люмботомическим доступом.
ОПУХОЛИ
Выделяют четыре группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения,
тератомы и кисты. Опухоли бывают доброкаґчественными (фиброма, липома,
невринома, лейомиома) и злокаґчественными (саркомы различного гистологического
типа). У 15% детей опухоли возникают в возрасте до 10 лет.
Диагностика: достаточно сложна, так как клинические проявления забрюшинных
опухолей появляются довольно поздно, когда опухоль вызывает сдавление того или
другого органа с наґрушением его функции. Иногда больные сами впервые определяют
у себя опухоль в животе. Для постановки диагноза необходимо тщательное
исследование органов брюшной полости (рентгенограґфия желудка, ирригоскопия,
урография, ангиография) для исключеґния первичного очага в одном из этих органов
и выявления степени его смещения опухолью. Применяют рентгенологическое
исследование в условиях ретропневмоперитонеума. Большую ценґность имеет
ультразвуковая эхолокация и компьютерная томоґграфия.
Лечение: хирургическое, а злокачественных опухолей комбиґнированное
(хирургическое и лучевое).
Прогноз: относительно благоприятный при доброкачественґных опухолях, но эти
опухоли склонны к рецидивированию, что требует повторных вмешательств. С каждым
рецидивом опухоли возможность малигнизации возрастает. При злокачественных
опуґхолях прогноз плохой. В забрюшинном пространстве могут распоґлагаться также
опухоли, исходящие из органов, расположенных ретроперитонеально. Среди них
наиболее часты опухоли почек и надпочечников. Опухоли почек и мочевыводящих
путей относят к урологическим заболеваниям, поэтому в данном разделе будут
описаны лишь опухоли надпочечников.
В связи с тем что надпочечник является органом, продуцируюґщим гормоны, то и
опухоли, развивающиеся из его ткани, обладают гормональной активностью. Наиболее
часто встречаются: кортикостерома, андростерома, кортикоэстерома, альдостерома,
смешанные опухоли коры надпочечников, феохромоцитома.. Все эти виды опуґхолей
могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Кортикостерома развивается из пучковой зоны коры надпочечґника, опухолевая ткань
в избытке продуцирует кортизол. Заболеґвают чаще женщины (почти 80%) в возрасте
20--40 лет. Клиниґческая картина: преобладают симптомы, характерные для болезни
Иценко -- Кушинга -- ожирение, гипертрихоз (у женщин появляется рост бороды и
усов), возникают полосы растяжения на коже груди и живота, нарушения половой
функции -- дисменорея, аменорея. Почти у всех больных выявляют артериальную
гипертонию; нередко развивается сахарный диабет (стероидный сахарный диабет). У
многих больных определяют нарушения психики, что выражается чаще всего в
депрессии.
Диагноз: решающая роль принадлежит изучению конценґтрации уровня
17-кортикостероидов (17-КС) в крови и моче. При кортикостероме этот показатель
значительно повышен, особенно при злокачественном характере опухоли.
Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (кортикостеромы).
Андростерома развивается из сетчатой зоны коры надпочечника. Клиническая
картина: чрезмерная продукция андро-генов. Заболевание возникает в молодом и
зрелом возрасте. Чаще болеют женщины. В детском возрасте у девочек появляется
гиперґтрихоз, ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, гоґлос
становится низким, грубым. У мальчиков наступает преждеґвременное половое
созревание, характерно также усиление развиґтия мускулатуры, невысокий рост,
короткие нижние конечности. У женщин заболевание проявляется симптомами
маскулинизации с появлением мужских половых признаков -- уменьшение подкожґного
жирового слоя, усиление развития мускулатуры, атрофия молочных желез, нарушения
менструальной функции; часто возниґкает гирсутизм.
При исследовании гормонального профиля больного обращает на себя внимание
огромное содержание 17-КС в моче. Для опредеґления локализации опухоли применяют
ретропневмоперитонеум с последующей рентгенографией, ангиографию, компьютерную
томоґграфию.
Лечение: хирургическое
Кортикоэстерома (феминизирующая опухоль коры надпочечниґка) встречается довольно
редко В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов. У девочек
болезнь проявґляется ускорением физического развития с ранним половым
созреґванием, у мальчиков--отставанием в половом развитии. У мужчин выявляют
симптомы феминизации -- гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому
типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, нарушения половой
функции У женщин гормональные проявления опухолевого роста клинически не
выраґжены В моче выявляют увеличение концентрации эстрогенов.
Лечение: хирургическое.
Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) развивается из
клубочковой зоны коры надпочечника У подавґляющего большинства больных опухоль
носит доброкачественный характер и лишь у 5% выявляют злокачественный характер
роста. Опухолевая ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон.
Заболевание чаще поражает женщин зрелого возраґста. Симптомы альдостеромы
разнообразны. Среди нервно-мышечґных симптомов наиболее часто выявляют мышечную
слабость, парестезии, судороги. Среди почечных симптомов наиболее часто
наблюдаются полиурия, никтурия, гипостенурия В связи с потерей большого
количества жидкости с мочой развивается жажда Один из основных симптомов
альдостеромы -- гипертония. Значительные нарушения выявляются в
водно-электролитном обмене. Для этого заболевания характерна гипокалиемия,
гипернатриемия, гипохлоремия. При исследовании кислотно-щелочного состояния
выявляют метаболический алкалоз. Экскреция калия с мочой увеличена, натрия --
снижена. Типичные признаки электролитных расстройств и прежде всего гипокалиемии
выявляют на электрокардиограмме.
В моче обнаруживают повышенное содержание альдостерона. При этом активность
ренина плазмы крови значительно снижена.
Лечение: хирургическое.
Феохромоцитома развивается из мозгового слоя надпочечника или хромаффинной ткани
в области вегетативных нервных сплеґтений Опухоль может быть одиночной и
множественной, доброкаґчественной и злокачественной. Заболевание чаще возникает
в зрелом возрасте у мужчин примерно одинаково часто. Имеются сообщения о
семейном характере феохромоцитомы
Клиническая картина: заболевание. обусловлено гиперпродукцией тканью опухоли
адреналина и норадреналина. Карґдинальным симптомом феохромоцитомы является
гипертония, котоґрая может быть двух типов -- стабильной и пароксизмальной, в
связи с чем и выделяют соответствующие типы клинического теґчения болезни.
Систолическое артериальное давление достигает довольно высокого уровня -- до 250
мм рт. ст. и выше. Длительная артериальная гипертония приводит к патологическим
изменениям во внутренних органах, которые аналогичны таковым и при эссенциальной
гипертонии.
Диагноз: ведущая роль в установлении диагноза феохромоґцитомы принадлежит
исследованию концентрации катехоламинов в моче. Гиперпродукция норадреналина и
повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина
харакґтерны для экстраадреналовой локализации опухоли. Одновременное повышение
концентрации обоих гормонов в моче более характерно для надпочечниковой
локализации опухоли На практике довольно часто используют определение
концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Эта кислота является метаболитом
обоих гормонов, и ее концентрация в моче в несколько десятков раз превышает
концентрацию адреналина и норадреналина Для феохромоцитомы характерно
значительное увеличение концентрации ванилил-минґдальной кислоты в моче.
Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (феохромоґцитомы) .




СОДЕРЖАНИЕ




Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы    О.С.Шкроб, В.А.Голубков
Шея
Пороки развития
Повреждения органов шеи
Абсцессы и флегмоны шеи
Щитовидная железа
Методы исследования
Эндемический и спорадический зоб
Тиреотоксикоз
Воспалительные заболевания
Опухоли щитовидной железы
Паращитовидные железы и их заболевания

Грудная стенка. Молочная железа.    О.С.Шкроб, А.М. Кулакова
Грудная стенка
Острые воспалительные заболевания грудной стенки
Хронические специфические воспалительные заболевания грудной стенки
Опухоли грудной стенки
Молочная железа
Методы исследования
Специальные методы исследования
Пороки развития молочной железы
Повреждения молочной железы
Неспецифические воспалительные заболевания молочной железы
Хронические специфические воспалительные процессы молочной железы
Нарушение лактации
Дисгормональная гиперплазия молочной железы
Доброкачественные опухоли молочной железы
3локачественные опухоли молочной железы
Рак молочной железы
Саркома молочной железы

Трахея. Легкие. Плевра.    О.С.Шкроб
Методы исследования
Функциональные методы исследования
Пороки развития трахеи
Травматические повреждения трахеи
Воспалительные заболевания трахеи
Стенозы трахеи
Трахеопищеводные свищи
Опухоли трахеи
Пороки развития легких
Пороки развития бронхов и паренхимы легкого
Пороки развития сосудов легких
Повреждения легких
Заболевания легких
Специфические воспалительные заболевания легких
Гнойные заболевания легких
Абсцесс и гангрена легкого
Хронический абсцесс легкого
Стафилококковая деструкция легкого
Бронхоэктатическая болезнь
Кисты легкого
Эхинококк легкого
Доброкачественные опухоли легкого
Рак легкого
Плевра
Травматические повреждения плевры
Эмпиема плевры (острая)
Хроническая эмпиема плевры
Опухоли плевры
Злокачественные опухоли плевры

Средостение.    М.И.Кузин,Н.М.Кузин
Повреждение средостения
Воспалительные заболевания
Опухоли и кисты средостения
Методы исследования
Клиника, диагностика и лечение отдельных форм опухолей и кист средостения

Сердце. Перикард.    М.И.Кузин,А.Н.Кайдаш,Л.В.Успенский
Специальные методы исследования
Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах
Ранения сердца и перикарда
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Перикардиты
Острые перикардиты
Хронические перикардиты
Аорта и периферические артерии.   О.П.Кургузов
Специальные методы исследования
Травмы артерий конечностей
Врожденные пороки развития сосудов
Аневризмы аорты и артерий
Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты
Хронические нарушения висцерального кровообращения
Вазоренальная гипертензия
Заболевания артерий нижних конечностей
Облитерирующий эндартериит
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
Облитерирующий атеросклероз (артериосклероз)
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
Тромбозы и эмболии
Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей
Вены и лимфатические сосуды конечностей
Врожденные венозные дисплазии (флебоангиодисплазии)
Повреждения магистральных вен конечностей
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Острый тромбофлебит поверхностных вен
Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей
Острый тромбоз подключичной вены (синдром  Педжета -- Шреттера - Кристелли)
Посттромбофлебитический синдром
Болезни лимфатических сосудов

Пищевод.    О.С.Шкроб, Л.В.Чистов
Специальны