ет также различать истинные и ложные
кисты поджелуґдочной железы.
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы,
приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной
выстилки на внутренней ее поверхности   Истинные кисты составляют 20% кист
железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших разґмеров не
достигают и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она
образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной
железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок
протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.
Стенки ложной кисты представляют собой уплотґненную брюшину и фиброзную ткань в
отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а
представлены грануґляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена
жидґкостью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бывает
различным. "Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь
измененной крови и сгустков, изливґшегося панкреатического сока. Ложная киста
может локализоґваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и
достиґгать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко
составляет 1 2 л и более. Ложная киста больших размеґров может распространяться
в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя
печень кверху, а желуґдок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки -- оттесняя
жеґлудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листкаґми брыжейки
поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж
брюшной полости, смещая поґперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник
кзади и вниз.
Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно.
Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и
вызывает сдав-ление и смещение соседних органов.
Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота,
диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью,
похуданием, периодами поґвышения температуры тела, наличие пальпируемого
опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразныґми. Иногда отмечаются
опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать
согнутое или коленно-лок-тевое положение. Особенно сильными боли бывают в том
случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако
даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражеґны незначительно и тогда
больные жалуются лишь на чувство давґления в эпигастральной области. Из
диспепсических явлений наиґболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.
При объективном исследовании основным признаком кисты явґляется наличие
опухолевидного образования. При больших размеґрах оно может быть обнаружено уже
при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная,
поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальґпируемое
опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в
правом или левом подреберье.
Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течеґние, так и более
острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает
тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается
осложнениями.
К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в
полость кисты, нагноение, разрывы с разґвитием перитонита, наружные и внутренние
свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.
Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диагґноз кисты поджелудочной
железы основывается на данных спеґциальных методов исследования. Кроме
небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче,
иногґда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При
рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной
ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная
томография и ультразвуґковое сканирование помогают обнаружить заполненное
жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.
При дифференциальной диагностике кист поджелудочной желеґзы необходимо исключить
опухоли поджелудочной железы, аневґризму аорты, опухоли забрюшинных
лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты
брыжейки ободочной кишки.
Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной
железы выбор метода операции опредеґляется видом кисты, ее локализацией и
размерами. Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочной
железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы,
локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки
которых образованы соседґними органами, подобные операции не выполнимы.
Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дре нирующие операции. При
кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана
чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между
кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной
железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза
между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из
тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной
по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом,
септическом состоянии, обусловґленном нагноением кисты, показана операция
марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к
париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют
редко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95%
случаев.
Свищи поджелудочной железы. Свищами поджелудочной же лезы называют
патологические сообщения протоков железы с внешґней средой или внутренними
органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и
внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой
кишґкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части
протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных
свищах основная часть панґкреатического сока оттекает естественным путем в
двенадцатиґперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наиґболее часто возникают после
открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием
ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений
в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация
и прободение кисты поджелудочґной железы).
Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал
неравномерного диаметра, стенки котоґрого образованы фиброзной тканью. Своим
основанием свищ сообґщается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По
ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани
поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера
морфологические изменения, которые привеґли к образованию свища (некроз,
воспаление, киста, опухоль).
Клиника и диагностика: для наружных свищей подґжелудочной железы характерно
выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество
отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки
выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего неґсколько капель. В
зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и
в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический
сок, соґдержащий примесь крови и гноя.
При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества
панкреатического сока очень быстро развивается мацеґрация кожи. Значительная
потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного,
выраженным нарушеґниям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным
потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто
эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- к
коматозному состоянию.
При внутренних свищах выделение пакреатического сока происґходит в просвет
желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений,
свойственных наружным свищам, не бывает.
Диагностика наружных свищей больших трудностей не предґставляет. Окончательный
диагноз подтверждается путем исследоґвания содержания в отделяемом свища
панкреатических ферменґтов. Для уточнения диагноза следует применять
фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочґной
железы, диагноз не вызывает сомнений.
Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения,
которое включает мероприятия, наґправленные на улучшение общего состояния,
борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы
назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограґничивающую
выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное
лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее
мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют
аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для
инактивации протеолитических ферментов. Неполные свиґщи обычно закрываются под
влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными
типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в
желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного
патолоґгическим процессом дистального отдела поджелудочной железы
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота доброкачественных опухолей по патологоанатомическим данным составляет
0,001--0,003% от общего числа вскрытии. Разґличают эпителиальные (аденомы,
цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы),
сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы,
ганглионевромы) опухоли. Бывают также дизонтогенетические опуґхоли, или
тератомы. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отдеґлах железы,
быть одиночными или множественными и достигать различных размеров.
Патогномоничных симптомов нет. Больные обычно жалуются на тупые, нередко
постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запоры или поносы. При
объектив ном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров в
подложечной области, нередко пальпируется опухолевое образоваґние, не связанное
с другими органами. Наиболее информативны данные целиакографии и компьютерной
томографии, при которых выявляют наличие образования с ровными контурами в ткани
под желудочной железы. Окончательный диагноз возможен только посґле
гистологического исследования опухоли.
К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли,
исходящие из клеток панкреатического островкового аппарата. Некоторые из них
гормонально активны, как например, бета-клеточные аденомы (инсуломы) и
ульцерогенные аденомы (гастриномы).
Бета-клеточные аденомы (инсуломы) продуцируют большое коґличество инсулина и
клинически проявляются синдромом гипоглиґкемии. Наиболее частыми симптомами при
этом бывают: повышенное потоотделение, дрожь, приступы резкой слабости,
периодичеґская потеря сознания.
Для гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1)
возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания
или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50
мг%); 3) исґчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дения
раствора глюкозы.
Основным методом диагностики инсуломы является селективная целиакография. На
ангиограммах инсулома имеет вид четко отграниченного и, как правило, хорошо
васкуляризованного обра зования диаметром от 0,5 до 2--3 см. На ангиограммах
иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преимуґщественно в
области хвоста и тела поджелудочной железы.
Лечение: только хирургическое, которое заключается в уда лении аденомы вместе с
ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а
также аденомах с призна ками малигнизации (злокачественные аденомы при
гиперинсулинизме встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений)
производят резекцию поджелудочной железы.
Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опуґхолей, исходящих из
непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата.
Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки
продуцируют гастрин, который гормональным путем воздействует на железы слизистой
оболочки желудка. У 60% больных гастриномы бывают злокачестґвенными и дают
метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных
гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции
(множественной эндоґкринный аденоматоз) При этом опухолевые или
гиперпластические изменения наблюдаются также и в гипофизе, паращитовидных
железах, надпочечниках.
Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом
Золлингера -- Эллисона.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В общей структуре злокачественных новообразований рак подґжелудочной железы
составляет 2--7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины
заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин.
Патологическая анатомия: рак поджелудочной же лезы может развиваться из эпителия
выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.
Наиболее частой локализацией опухоли является головка подґжелудочной железы
(70%). Гистологическое строение рака поджеґлудочной железы различно. Часто
наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани.
Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или
фиброзного рака
Распространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем
инфильтрирующего роста В результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной
отдел железы и со вре менем прирастает в соседние ткани и органы. Часто
вовлеченныґми в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати перстная
кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы
у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные,
парааортальные узлы и лимґфатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы
могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Клиника и диагностика  в начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает
бессимптомно или проявляется общими расстройствами -- слабостью, повышенной
утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает
понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекреторной функции
железы Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят
постоянный тупой характер и времеґнами усиливаются независимо от приема пищи,
локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит
от местоположения опухоли в железе и ее распространения Нередко боли иррадиируют
в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине
бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в
положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом
вперед положении.
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается
желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно
увеличивающийся в размерах рас тянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром
Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание били рубина
крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает
определяться уробилиноген в моче.
При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в
эпигастральной области и спине, особенно по но чам, обусловленные прорастанием
опухоли в забрюшинное прост ранство (область солнечного сплетения), увеличением
селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофле биты
нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты вающей системы крови.
В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается
концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном
содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон
и капель нейтрального жира.
У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови
и наблюдаются нарушения уиюнодною обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения
сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).
Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболе вания больших
трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при
применении специальных инґструментальных методов исследования.
Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных
симптомов, рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние
органы- деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание
"подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадца
типерстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.
При раке тела железы рентгенологически можно выявить смеґщение малой кривизны
желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области,
смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти
рентгенологи ческие признаки являются поздними признаками рака. Относительґно
ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных
инструментальных методов исследо вания. Наиболее информативными из них являются.
1) компьютерґная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) се лективная
ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление
зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретроградная
панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их
смещение или "ампутацию", 4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить
изменение плотности ткани железы, увели чение ее размеров, иногда наличие
опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и значительное
увеличение размеров желчного пузыря.
Дифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей
(холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим
панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.
Лечение хирургическое.
На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у
ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции
зависит от локализации рака.
При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная
панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удаґлении всей поджелудочной
железы, двенадцатиперстной  кишки, антрального отдела желудка, дистальной части
общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию
завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и
гастроеюноанастомоза.
При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя
гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины
поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют
двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка.
Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и
гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальґную часть поджелудочной железы
анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают
наглухо.
При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостоґроннюю
гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной
железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы
ушивают наглухо.
Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых
для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%.
Паллиативные операции при неоперабельных формах рака подґжелудочной железы
применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее
распространенными паллиаґтивными билиодигестивными операциями являются операции
холе-цисто- и холедохоеюностомии.
В результате билиодигестивных операций уменьшается или исґчезает желтуха,
проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дисґпепсические явления и благодаря
этому продлевается жизнь больґного.
При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть
необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации
желудочного-содержимого в тонкую кишку.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом
поддиафґрагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г.
Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным
свяґзочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,
селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное
кровоснабґжение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного
ствола. Веґнозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.
Вегетаґтивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения.
Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу
трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии вхоґдят как
в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической
тканью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами, окружающими
центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено
лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагаґми. Красная пульпа состоит из
трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы.
Между трабекулами расположены извилистые сосуґдистые синусы, связывающие
артериальную и венозную систему селезенки.
Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и
фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и
в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка
продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность
сохраґняется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в
выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки
селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители,
коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно
пневмококки). Селезенка также участвует в обмене железа в организме и
гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой
гормональной регуляции пока еще не раскрыты.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение сеґлезенки, добавочные
селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и
локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К
пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, облаґдающую
чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может
произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые поґвреждения могут быть
трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета --
огнестрельными, колото-резаґными и др. При этом у большинства больных отмечают
повреждеґние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой
кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая
картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от
характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы
внутреннеґго кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,
снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,
ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы
раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При
скоплении кроґви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом
"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полусиґдячее положение
вследствие массивного раздражения нервных реґцепторов диафрагмальной брюшины.
Значительные количества изґлившейся крови в брюшную полость можно определить
перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания
открытой травмы селезенки с поврежґдениями других органов грудной и брюшной
полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или
иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием
разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной
недостаточности.
Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном
повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В
такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а
при техниґческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в
брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят
фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует
думать о повреждении селезенки.
Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого
является надежный гемостаз и предупреждеґние инфицирования брюшной полости. Чаще
выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ
циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При
небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при
поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для
предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических
материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.
Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с
высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальґной селезенки. Спонтанные разрывы
чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением
селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое
место занимают ятрогенные случайные повреждения селеґзенки во время операций на
органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция
поджелудочной железы и др ).
При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы
селезенки При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы
селезенки и в этом случае на перґвое место выступают симптомы внутреннего
кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве
вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и
лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под
влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы
селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего
кровотече ния. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии
наблюдают почти у 15% пострадавших. В этом случае диагноз может представлять
определенные трудности Важная роль принадґлежит тщательно собранному анамнезу с
выяснением факта закры той травмы живота.
Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при
ее открытых повреждениях, зависит от соче танных травм других органов брюшной
полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и
внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка ме диально,
высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между
заполненными газом петлями кишки. Приґмерно у 25--27% больных наблюдаются
переломы нижних ребер слева.
В диагностическом отношении наиболее ценными методами исґследования являются
лапароскопия и лапароцентез с использоваґнием "шарящего" катетера.
Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Хаґрактер вмешательства
такой же, как и при ее открытых травмах При двухмоментных разрывах селезенки
операцией выбора являетґся спленэктомия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее
сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом
эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе Заболевание
начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,
сопровождающихґся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишечґника
Выраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа
Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или
бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и
рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление
инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта
развивается ложная киста селезенки.
Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются
септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,
переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные
и множестґвенные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом
подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до
39 С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
увеличенную селезенґку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом
флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезенґки нередко
выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии
может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.
Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную
полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа
(желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Клинически такие осложнения
будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.
Среди инструментальных методов исследования наиболее инфорґмативны
ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное
сканирование селезенки.
Лечение: хирургическое (спленэктомия).
Кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные). Непаразиґтарные кисты могут
быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими
эндотелиальной выстилки). Истиные кисгы являются врожденными и возникают в
результате нархшенпя эмбриогенеза. Ложные кисты -- приобретенные и возниґкают
чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного
инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем
варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты
имеет сеґрозный или геморрагический характер.
Клинические проявления непаразитарных кист разнообразны Бочьные отмечают
постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и
надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться,
появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости
(жеґлудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно отґметить
выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жиґвота, пропальпировать
увеличенную гладкую безболезненную селеґзенку. При локализации кисты в нижнем
полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации.
В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах
селезенки, а также рентгеноконтрастное исследоваґние сосудов селезенки --
целиакографию. При этом на рентгеновґском снимке определяется бессосудистая зона
в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной
томоґграфии выявляют четко очерченное образование низкой плотности.
Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия).
Из паразитарных кист селезенки наиболее часто наблюдают эхинококк, значительно
реже цистицерк и исключительно редко -- альвеококк. Пути проникновения паразита в
селезенку -- гематогенный, реже -- лимфогенный. Длительность заболевания
составґляет от нескольких до 15 лет и более. По мере развития паразита наблюдают
оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки.
Клинические проявления паразитарных кист селезенки аналогичны таковым при
непаразитарных кистах. Как осложнение эхинококкоза селезенки может наблюдаться
нагноение с развитием клиґнических проявлений абсцесса селезенки В диагностике
паразитар ных кист (селезенки, кроме указанных выше способов, применяется
реакция Казони и латекс-тест.
Лечение: хирургическое (спленэктомия).
Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные). К доброкачественным
опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы Встречаются очень редко,
не имеют характерной клиґнической симптоматики По мере развития опухоли
появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье. К
злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома,
лимфосаркома и др ). Эти опухоли характеризуются довольно бурным ростом со
скудной клинической картиной на ран них стадиях болезни. По достижении опухолью
больших размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит.
Основные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных
выше неопухолевых поражениях. Лечение хи рургическое. При доброкачественных
опухолях спленэктомия при водит к излечению, при злокачественных эта операция
возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных размера опухоли
спленэктомия является паллиативным вмешательством.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ
В клинической практике принято выделять понятия "гипер спленизм" и
"спленомегалия". Под спленомегалией понимают увеґличение селезенки в размерах.
Гиперспленизм -- чрезмерное разґрушение селезенкой клеточных элементов крови, что
клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоци тов
в циркулирующей крови. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но
такое сочетание не является обязательным. Гипер спленизм может возникать без
выраженной спленомегалии. Спеноме галия является симптомом ряда заболеваний как
самой селезенки, так и других органов и систем организма, и далеко не всегда при
этих условиях требуется спленэктомия в качестве лечебного мероприятия.
Гиперспленизм, являясь выражением нарушений кроворазрушающей функции селезенки,
приводит к существенному утяжелению состояния больных, что у большинства больных
треґбует удаления селезенки. Выделяют первичный Гиперспленизм, свяґзанный со
спленомегалией, вызванной длительной рабочей гиперґтрофией селезенки, и
вторичный, возникающий при некоторых восґпалительных, паразитарных, аутоиммунных
и других заболеваниях. Первичный Гиперспленизм может быть врожденным (врожденная
гемолитическая анемия, талассемия, гемоглобинопатии и др.) и приобретенным
(тромбоцитопеническая пурпура, первичная нейтро-пения и панцитопения). Вторичный
Гиперспленизм может быть обусловлен тифом, туберкулезом, саркоидозом Бека,
малярией, цир розом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретику
лезом (болезнь Гоше), амилоидозом, лимфогранулематозом и мноґгими другими
болезнями.
Диагностика: увеличенная селезенка может быть обнаруґжена пальпацией (особенно
часто увеличенная селезенка пальпиґруется в положении на правом боку). Обзорная
рентгенография органов брюшной полости так же может дать косвенные признаки
спленомегалии по характеру смещения соседних органов (желудка, толстой кишки).
Для большей информативности исследования рентґгенографию выполняют после
предварительной инсуффляции возґдуха в просвет желудка и толстой кишки. Широко
используют и радиологические методики -- сканирование селезенки с радиоактивґным
технецием или индием. Метод основан на избирательном поглощении препарата
ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Применяюттакже методику сканирования
с аутогенными эритроциґтами, меченными 51Cr. Перед исследованием эритроциты
нагревают до 50 С, после чего они приобретают сферическую форму (в отли чие от
двояковогнутой в норме). Селезенка активно захватывает и разрушает эти
эритроциты. Сканирование в этих условиях позвоґляет определить размеры
селезенки.
Функциональные проявления гиперспленизма выражаются сни жением количества
форменных элементов крови, что может быть обнаружено при рутинном исследовании
гемограммы. Следует помґнить, что иногда показатели гемограммы могут быть
близкими к норме за счет усиления гематопоэтической функции костного мозга,
которая при патологических условиях может возрастать в 5-- 10 раз. Вот почему
часто прибегают к исследованию мазка кост ного мозга, обращая особое внимание на
количество ретикулоци тов, соотношение элементов красного и белого ростка и др.
При некоторых заболеваниях можно обнаружить в периферической кро ви аномальные
(сфероцитарные) эритроциты, клетки-мишени (при талассемии). При гемолитических
анемиях обращают внимание на повышение уровня непрямого билирубина, увеличение
концентрации стеркобилина в кале. Аномальные эритроциты, как правило, в
функциональном отношении неполноценны и менее стойки, чем неизмененные
эритроциты. Для неполноценных эритроцитов характерно снижение их осмотической
стойкости.
Врожденная гемолитическая анемия (врожденная гемолитическая желтуха,
наследственная сфероцитарная анемия, микросфероцитарная анемия). Это
заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному признаку, связано с дефектом
строения эритроцитарной мембраны. Мембрана становится хорошо проницаемой для
натрия, что приводит к увеличению осмотического давления внутри эритроцита, и он
приобретает сферическую форму, становится боґлее хрупким. Неполноценные
эритроциты захватывает селезеночная ткань и подвергает быстрому разрушению, что
и приводит к разви тию гемолитической анемии. Существует также точка зрения, что
при этом заболевании селезенка продуцирует избыточное колиґчество
аутогемолизинов. Спленомегалия возникает за счет усиленґной рабочей нагрузки.
Заболевание начинается в раннем детском возрасте, а иногґда с момента рождения.
Болезнь может протекать с развитием гемолитических кризов, при которых
наблюдаются быстрое (в течение нескольких дней) нарастание анемии и клинических
проявлений гемолитической желтухи. В этот период у больного возникает тошґнота,
рвота, боли в верхней части живота, тахикардия, одышка, гипертермия, бледность
кожного покрова, которая быстро сменяется нарастающей желтухой. В детском
возрасте подобные кризы могут привести к смерти ребенка. Нередко гемолитические
кризы могут провоцировать острые инфекционные заболевания.
При бескризовом течении заболевания на первое место выстуґпают симптомы анемии и
гемолитической желтухи. Анемия весьма умеренная (80--100 г/л, или 8--10 г%),
желтуха редко бывает ин тенсивной. В этих случаях заболевание может впервые
отчетливо проявиться в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте. В связи с
повышением уровня билирубина в крови у 50--60% больных с врожденной
гемолитической анемией возникает желчно каменная болезнь, что клинически
проявляется приступами пече ночной колики, острого или хронического холецистита.
Вследствие этого обнаружение камней в желчном пузыре у детей, особенно v детей в
возрасте до 10 лет, является показанием к тщательному обследованию с целью
установления врожденной гемолитической анемии.
При физикальном исследовании определяют увеличенную селеґзенку, печень, как
правило, не увеличена. Ведущим в диагностике является лабораторное исследование
крови, при котором обнару живают микросфероцитоз, снижение осмотической
стойкости эрит роцитов. В норме эритроциты начинают разрушаться в 0,47% растворе
хлорида натрия, при гемолитической анемии этот процесс начинается уже в 0,6%
растворе и более концентрированных раство pax хлорида натрия В крови также
характерен ретикулоцитоз. При исследовании мазка костного мозга выявляют
гиперплазию красґного ростка. Во время криза наблюдают ретикулоцитопению и
гипоплазию красного ростка костного мозга. После кризиса число ретикулоцитов
существенно увеличивается. Характерными признаками гемолитической анемии
являются анемия, увеличение концентрации непрямого билирубина в крови,
повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Медикаментозное лечение дает временный эффект и не предуґпреждает дальнейшее
прогрессирование болезни и развитие гемолитического криза. Радикальным способом
лечения врожденной гемоґлитической анемии является спленэктомия. Хотя основная
причина болезни кроется не в гиперплазии селезенки и повышении ее функґции, а в
характере изменений эритроцитов, спленэктомия приносит больному полное
выздоровление В результате этой