т по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края
анального каґнала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку
кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и
сигмовидную кишку через задний проход и отґсекают сигмовидную кишку на уровне,
определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по
окружности анального канала.
Операция Гартмана. Доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную
кишку и верхнюю половину прямой. Пеґресекают прямую кишку ниже опухоли, культю
кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный
противоестественный задний проход в левой подвздошной области.
Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлеґнии жизни больного и
уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов
кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.
Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на
передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и
вскрывают сигмовидную кишку.
Комбинированное лечение рака прямой киґшки. Применение предоперационной лучевой
терапии в настояґщее время считают целесообразным при местно распространенном
раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и
улучшить результаты хирургического лечения, повыґшая частоту 5-летней
выживаемости больных.
Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5
фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы об
увеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не получено
Прогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирур гического лечения при
раке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадии
заболевания, гистоло гической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше,
если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухоли
особенно если она имеет высокую степень дифференци ровки. Прогноз хуже у молодых
больных особенно при анальном раке

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Кишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным или
полным нарушением продвижения содержимого по желудочно кишечному тракту.
Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирурги ческих заболеваний
органов брюшной полости составляет 3,5--9% Наиболее часто кишечная непроходимость
наблюдается у лиц в возрасте 40--60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем
у женщин. Число больных с острой непроходимостью кишечника наибольшее в летние и
осенние (июль--октябрь) месяцы, что связано с большей в этот период года
нагрузкой кишечника растительной пищей содержащей клетчатку.
Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы:
I. По происхождению -- на врожденные и приобретенные. К врожденной непроходимости
кишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки атрезии
заднепроход ного отверстия.
II. По механизму возникновения   на механические и динамические.
III. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (без
сдавления сосудов брыжейки) странгуляциончую (со сдавлением сосудов) и
сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией -- инвагинация).
IV. По уровню непроходимости   на высокую (тонкокишечную) и низкую
(толстокишечную).
V. По клиническому течению -- на полную и частичную, на острую и хроническую.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки
опухолями, исходящими из стенки кишки,
Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических
вмешательств, желчными камнями, перфорироґвавшими стенку желчного пузыря и
кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами.
Обтурационная неґпроходимость может развиваться также вследствие закрытия про
света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или больґшими кистами,
исходящими из соседних органов.
Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах
брыжейки возникает в результате завоґрота кишечной петли вокруг своей оси,
образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в
гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой
спайками.
К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию --
внедрение одной кишки в другую. При этом внеґдрившаяся кишка закупоривает
просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки
происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли
(странгуляция).
Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается
только этиологический момент возникноґвения непроходимости -- наличие спаек в
брюшной полости, коґторые могут быть результатом хирургических вмешательств или
воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость
кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.
Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо
стойким парезом кишечника. В основе функ циональных расстройств, ведущих к
динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной
полости (холеґцистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной
клетґчатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, инґтоксикация,
острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных
сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические
нарушения (диабетичеґская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином)
также могут привести к развитию динамической кишечной непроґходимости.
Этиология и патогенез В этиологии острой непрохоґдимости кишечника выделяют две
группы факторов: предрасполаґгающие и производящие.
Предрасполагающие факторы врожденные и приобретенные анатомические изменения в
брюшной полости, нарушения двигаґтельной функции кишечника
К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки
развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма,
мальротация, дефекты в диґафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов
и ш. лей в брюшной полости.
Приобретенными патологоанатомическими изменениями являютґся спайки, рубцовые
тяжи, сращения в результате предшествовавґшего воспалительного процесса или
травмы, воспалительные инґфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и
окружающих органов, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.
К производящим факторам относят внезапное повышение вну трибрюшного давления, в
результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку
пищеварительного тракта и др.
Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в
основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов,
расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием
бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня
непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала забоґлевания.
При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть
общего состояния больных, являются по тери большого количества воды,
электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете
желудочно-кишечного тракта.
Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника
выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество
ферментов, белка и элекґтролитов. В нормальных условиях большая их часть
реабсорбиру-ется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
При острой обтурационной непроходимости в кишках выше месґта препятствия
начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются
процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не
наступает, возникаґет так называемая "секвестрация" жидкости в "третье"
пространґство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в
"третьем" пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей
петле, сдавлением сосудов в подслизи-стом слое кишки с отеком и пропотеванием
плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в
резульґтате брожения и гниения образуются осмотически активные вещеґства,
усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных
аминов (гистамин, триптамин, серотонин).
За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до
8--10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой
дегидратации, а с другой -- создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную
стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь -- вены. Если не
буґдет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки разґвиваются
некробиотические изменения и может произойти перфораґция. Последняя в связи с
особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в
участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов
В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким
содержимым наступает раздражение рвотно го центра и появляется многократная
рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние
сроки, чем при низкой непроходимости.
В результате "секвестрации" в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается
тяжелая дегидратация Последняя происходит за счет уменьшения объемов
внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов Установлено, что в
раннем периоде острой непроходимости уменьшение объема внеклеточной жидкости
может достигать 50% и более.
Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в первые 24 ч) приводит к
гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к
уменьшению диуреза.
В ответ на остро развившуюся дегидратацию, уменьшение объе ма внеклеточного
сектора и потерю ионов натрия наступает уси ленная продукция и секреция
альдостерона В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с
мочой, происходит задержка их в организме. Однако параллельно с указанным про
цессом идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую дей ствие
альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными
массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию
гипокалиемии.
Калий -- основной клеточный катион, функциональное значение которого для
организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех
окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных
систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное
состояние нервной и мышечґной системы. В условиях гипокалиемии развиваются
тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония,
ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые
расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение
тонуса кишечной мусґкулатуры, парезы кишечника.
Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной конґцентрации калия в
плазме крови и во внеклеточной жидкости оргаґнизм начинает расходовать калий
клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную
жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с
перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние,
которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного
ацидоза.
При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не
является характерной В связи с этим поґтери воды, электролитов и белка
происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом
виде непроґходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечноґсосудистых
расстройств, нарушений электролитного баланса и измеґнений кислотно-щелочного
состояния.
В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса
всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за
гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и
клеточные белки.
При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кисґлые продукты обмена и
высвобождается эндогенная вода (при сгоґрании 1 г жира высвобождается 1 мл
эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз,
имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи
с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным.
Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества
клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в
организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется
гиперкалиемией. Поґследняя для организма также весьма опасна. В условиях
гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается
функциональное состояние центральной и периферической нервной системы.
Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома.
Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости
кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде
стираются.
При острой странгуляционной непроходимости кишечника возниґкают такие же
метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости.
Однако при странгуляции наступает более значительное уменьґшение объема
циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в
первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в
брюшной поґлости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел,
заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может скоґпиться более 38%
всей циркулирующей в сосудах крови.
В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значеґние ответные реакции
на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных
сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с
последующим перитонитом и интоксикацией.
Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при
странгуляционной непроходимости киґшечника. Они характеризуются нарушениями
кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и
воспалиґтельными реакциями. Степень изменений стенки кишечника завиґсит от
сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть
связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции.
Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте
локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли
отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени.
Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел "Ущемленные грыжи".
В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболеґвания отмечается
усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки
возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев
стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и
подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и
размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются
перфорации. Некротичеґские изменения более резко выражены в слизистой оболочке,
они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на
40--60 см.
Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны
и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и
перитонита.
Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:
схваткообразныее боли (боли появляютґся в момент перистальтической волны,
определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика,
задержка стула и газов.
Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходиґмости кишечника, но
степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера
непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.
Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохоґдимости кишечника. Они
начинаются внезапно, часто без видимых причин.
При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между
периодами схваток боли утихают и на коротґкое время (на 2--3 мин) могут полностью
исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается
кишґка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают
чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят
постоянный острый характер.
Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непроґходимостью кишечника.
При высокой непроходимости рвота многоґкратная и не приносит облегчения. При
низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может
отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы
имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого
приводящего отдела кишечника.
Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания.
В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично
отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо
опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятґ
ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает
страданий и не приносит чувства полного опорожнеґния. При низких формах
толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.
Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает
тяжелым. Больные принимают вынужденное полоґжение, беспокойны. Температура тела
в начале заболевания норґмальная или субнормальная (35,5--35,8 С). При осложнении
неґпроходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40 С. Пульс и
артериальное давление могут колебаться. Выраженґная тахикардия и низкие
показатели артериального давления укаґзывают на гиповолемическй или септический
шок.
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желґтым налетом. В
терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты,
что указывает на тяжелую инґтоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.
Вздутие живота -- один из характерных признаков острой неґпроходимости кишечника.
Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой
тонкокишечной непроходимоґсти вздутие живота может отсутствовать, при
непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие
живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непроґходимости. В
зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина
ободочной кишки или вся ободочґная кишка. В поздние сроки при возникновении
недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится
симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмечаґется вздутие верхних
отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный
"перекошенный" вид.
При динамической паралитической непроходимости вздутие жиґвота равномерное. При
его осмотре иногда видна перистальтика киґшечника. Особенно выраженным симптом
"видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной
неґпроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечґного слоя
приводящего отдела кишечника. При этом перистальтиґческую волну у худых больных
с атоничной брюшной стенкой можґно проследить до уровня обтурации.
Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При
глубокой пальпации иногда можно обнаруґжить наибольшую болезненность в месте
расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается
проґщупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),
при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком
(положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном
растяжении киґшечника определяется характерная ригидность брюшной стенки
(положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоґминает консистенцию
надутого мяча.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на
расстоянии. При аускультации можно опредеґлить усиленную перистальтику (урчание,
переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более
характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов
наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и
перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой
тишины"), при аускультации жиґвота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы
(положиґтельный симптом Лотейссена).
При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий
тимпанит. Одновременно с этим над растянуґтыми кишечными петлями слышен "шум
плеска", что свидетельґствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опреґделить причину
непроходимости: опухоль, каловый камень, инородґное тело, а в случае инвагинации
кровь или кровянистое содержиґмое. При заворотах сигмовидной кишки нередко
наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние
заднеґпроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пряґмой кишки
(положительный симптом Обуховской больницы).
При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемокон-центрацией обнаруживают
увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3),
повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних
стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л
(10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ранґние сроки заболевания
при лабораторных исследованиях наблюдаґются уменьшение объема циркулирующей
плазмы, различные стеґпени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов
крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состоґяния в
сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания
указанные изменения нарастают.
В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый
период (начальный)   определяется при странгуляционной непроходимости.
Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй
период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в киґшечнике,
нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и
начальные нарушения функционального соґстояния жизненно важных органов. Третий
период (терминальґный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются
тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые
расстройства гомеостаза.
Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и клиґнического исследования.
Особое значение при острой кишечной неґпроходимости имеет рентгенологическое
исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет
подозреґние на это заболевание.
Рентгенологическое исследование при остґрой кишечной непрохоґдимости заключается
в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически
сложґных ситуациях в контґрастном исследовании тонкого и толстого киґшечника
путем интести-носкопии и ирригескопии.
Обзорное рентгеноґлогическое исследоваґние живота с целью получения большей
инґформативности выполґняют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции)
положеґнии исследуемого. Обґнаруживают отдельные петли икшечника, наполненные
жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочґной кишке. Появление газа в
тонкой кишке указывает на непрохо димость. Скопления га за над горизонтальны ми
уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаґши Клойбера),
которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой киґшечной
непроходимо-
сти Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при
обтурации -- через 3--5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно
судить об уровне непро ходимости.
При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина
горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним.
Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки
слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали
При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в
левом подреберье и эпигастраль-ной области При непроходимости в терминальном
отделе подґвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.
При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны
растянутые газом кишечные петли, приґнимающие форму  "аркад" или "органных
труб".
При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по
периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем
при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На
фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни
жидкости не имеют ровной поверхности ("зерґкала"), что обусловлено наличием в
толстой кишке плотных кусочґков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного
содерґжимого.
При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической
горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в
ободочной кишке.
В диагностически сложных случаях применяют контрастное исґследование тонкой и
ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает
возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж
контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать
водоґрастворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки
ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На
рентгенограммах можно обнаружить сужения и деґфекты наполнения, обусловленные
наличием опухоли в кишке, суґжение дистального отдела сигмовидной кишки в виде
"клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца",
"тризубца" при илеоцекальной инвагинации.
У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи мости ободочной кишки и
выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.
Практически важное значение имеет проведение дифференциальґного диагноза между
механической и динамической непроходимоґстью кишечника. Точный дооперационный
диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и
лечение этих двух видов непроходимости различны.
В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической
паралитической непроходимости боли в животе ноґсят, как правило, постоянный
характер, схваткообразное их усиґление не выражено Имеются симптомы основного
заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходиґмости
живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или
отсутствует (очень важно). При спастичесґкой непроходимости боли
схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в
диагностике кишечґной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического
наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболеґвания. Это
динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию
живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.
Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных
изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических
нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с
каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной
непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция,
ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и
разлитому перитониту. Допустиґма лишь кратковременная предоперационная
подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.
При обтурационной кишечной непроходимости можно попытатьґся использовать
консервативное лечение с целью ликвидации киґшечной непроходимости с последующим
устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию
желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить
моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.
При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной кишґки и тонкого кишечника
хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на
его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера -- Эбботта) : сифонную
клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишечґной непроходимости
вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение
полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем
циркуґлирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Ввеґдение только
полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации
жидкости в "третьем" простґранстве (за счет высокого осмотического давления в
просвете кишґки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и
плазмозамещающими растворами.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоґденального и кишечного
содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в
случае отсутствия выґраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч.
Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за
возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в
жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения
позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
сохраґнение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от
консервативной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному
в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и
перитонита.
Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической
непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены
консервативными мероґприятиями (см. выше).
Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости
кишечника -- комбинированный зндотрахеальный наркоз с применением мышечных
релаксантов. Этот вид обезґболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и
хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.
Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и
локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю
срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро
выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.
После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию
брыжейки тонкой и толстой кишки, обґласти солнечного сплетения 100--150 мл 0,25%
раствора новоґкаина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время
операции и в ближайшие сроки после нее.
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечґных петель. Выше места
непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии.
Нередко подробная ревиґзия и определенные места непроходимости бывают затруднены
из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят
декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки
во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий
резиновый зонд (зонд Миллера--Эбботта), либо с помощью специального
двухпросветного зонда, введенного во время операґции.
Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:
1) Ликвидация механического препятствия или создание обходґного пути для
кишечного содержимого. При тонкокишечной непроґходимости следует стремиться к
полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением
межкиґшечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опуґхоли,
рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к
толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение
межкишечного анастоґмоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита.
Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у
молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима
правосторонняя гемиколэктомия с налоґжением илеотрансверзоанастомоза. В
остальных случаях более цеґлесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные
операции.
Двухэтапная операция -- резекция кишки, несущей опухоль, с наложением
противоестественного заднего прохода на приводяґщую петлю, вторым этапом --
наложение анастомоза между приґводящей и отводящей петлей.
Трехэтапная операция -- разгрузочная цекостома или противоґестественный задний
проход проксимальнее места обтурации;
резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного
анастомоза; закрытие цекостомы или противоестестґвенного заднего прохода.
2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника.
Необходимость в резекции может возникґнуть как при странгуляционной, так и при
обтурационной неґпроходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки
нежизґнеспособности петли кишки см. "Ущемленные грыжи".
3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению
микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться
разгрузки дилатированного сегґмента можно трансназальным введением в тонкую
кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов
через гастро- или цекостому.
Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В
послеоперационном периоде патогенетическое леґчение проводят по тем же
принципам, что и в дооперационном периоде.
Основной задачей послеоперационного введения является ликвиґдация тяжелых
патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого,
белкового и углеводного обменов. Осоґбое значение приобретают мероприятия,
направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию,
профилактиґку тромбоэмболических и воспалительных осложнений.
С целью восстановления моторной функции желудка и кишечґника в послеоперационном
периоде проводят постоянную (на протяжении 3--4 сут) аспирацию
желудочно.кишечного содержимоґго через назогастральный зонд, назначают
антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.
Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего
необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный
эффект достигают стимуляґцией форсированного диуреза введением лазикса (30--40
мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин,
гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению
почками.
профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии:
эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением
дезагрегантов, антиґкоагулянтов прямого и непрямого действия.
Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают антиґбиотики широкого спектра
действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные
в нее во время операґции микроирригаторы.
Прогноз: летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости
остается высокой и составляет в среднем 13--18%. Для снижения послеоперационной
летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской
помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют
основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных
статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью,
оперированных в первые 6 ч, составґляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч --
24,7% и более.
ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней
горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхґней брыжеечной артерией,
отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант
кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное
соґдержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая
натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В
клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная
рвота с приґмесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при
принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в
остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной
кишки, при контрастґном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из
двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в
коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заґболевания.
Лечение: консервативное -- частое дробное питание, после еды отдых в
горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности
консервативных мероприятий показано хиґрургическое вмешательство -- наложение
дуоденоеюноанастомоза.
Прогноз: благоприятный.
Обтурация желчными камнями составляет 0,5--2% от всех слуґчаев кишечной
непроходимости.
Этиология: при хронических холециститах вследствие дестґруктивных изменений в
желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного
тракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень,
находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника Обтурацию вызывают
камни диаметром 3--4 см. Застреванию камня в просвеґте кишки и развитию острой
кишечной непроходимости способґствует вторичный спазм кишечной стенки.
Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального
отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого
отдела кишечника.
Клиника и диагностика: явления обтурационной неґпроходимости при закупорке
желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными
болями, многоґкратной рвотой. Явления непроходимости иногда носят
перемежаюґщийся характер.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой
кишки с характерным "спиралевидным" рисунґком складок слизистой оболочки.
Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на
фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки.
Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удаление
его и декомпрессию кишечника. В дальґнейшем выполняют по показаниям
холецистэктомию.
Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в толґстой кишке. Этот вид
непроходимости наблюдается у пожилых люґдей, страдающих хроническим
энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают
аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой обоґлочки
и др.).
Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в
просвете кишки годами, не вызывают боґлезненных симптомов. Копролиты могут
самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию
пролежґней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую
непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое ,течение которой имеет все
характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли,
полная задержґка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся
перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму
раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой
кишки.
Лечение: при обтурации каловыми камнями операция покаґзана в редких случаях,
если консервативные методы лечения (сиґфонные и масляные клизмы, попытка
пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают
эффекта.
Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камґней и наложении
колостомы или противоестественного заднего прохода.
Обтурация кишечника опухолью составляет 9--10% от всех форм острой кишечной
непроходимости. Обтурацию чаще вызываґют злокачественные опухоли, локализующиеся
в тонкой или толґстой кишке (чаще в сигмовидной кишке).
Клиника и диагностика симптомы кишечной непроґходимости при обтурации опухолями
развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами
злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и
интоксикаґцию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли
ободочной кишки.
Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализаґции может протекать по
типу как высокой, так и низкой непрохоґдимости. Резкое вздутие ободочной кишки
при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям
микроґциркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще лоґкализуются в
слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли.
Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с
первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей
кишки--гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли
накладывают обґходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов
ободочной кишки производят двух- и трехэтапные