коло 30% всех заболеґваний прямой кишки, поражая примерно
0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в
параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк,
грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще
всего выявґляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов
сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмоной
клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические
возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной
парапроктита (специфического).
Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны.
Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в
анальные крипты. В резульґтате воспалительного процесса в анальной железе ее
проток переґкрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который
прорывается в перианальное или параректальное простґранство. Переход процесса с
воспаленной железы на параректальґную клетчатку возможен также лимфогенным
путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травґмы слизистой
оболочки прямой кишки инородными телами, содерґжащимися в кале, геморрой,
анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалиґтельный процесс
переходит на параректальную клетчатку с предґстательной железы, уретры, женских
половых органов.
Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического)
парапроктита.
Распространение гноя по параректальным клеточным пространґствам может идти в
разных направлениях, что приводит к формироґванию различных форм парапроктита.
При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
Классификация парапроктита
I. Острый парапроктит
1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический,
травматический).
2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожґный,
илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).
2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный,
транссфинктерный, экстрасфинктерный).
4. По степени сложности (простые, сложные).
Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки
Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно
интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением
температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости
головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона
параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются
задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли
усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не
производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные
пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем
при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с
просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного
свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние
больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит
к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический
парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является
наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При
формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в
просвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишки
попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает
казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется
температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.
Подкожный парапроктит   наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50%
всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся
при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела
достигает 39 С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию,
отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию
анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда
определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление
болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок
прямой кишки вблизи анального канала.
Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначале
появляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение сна
Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в
дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической
нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается
дизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и
отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя
внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на
стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра
умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля
ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить
болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность
складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли
при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при
дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в
просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После
самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает
выздоровление.
Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая форма
заболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале
отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до
субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые
боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки
(через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической,
выражены симптомы гнойґной интоксикации, боли становятся более интенсивными,
локализоґванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при
пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление
тканей и m. levator ani не приведет к распроґстранению воспалительного процесса
на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных
симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в
этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при
пельвиоректальном парапроктите инфильґтрацию стенки кишки, инфильтрат в
окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки,
выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не
достигается.
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом.
Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при
дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра,
промежґность. При ректальном исследовании определяют резко болезненґное
выбухание задней стенки кишки.
Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая
информативна при пельвиоректальном парапроктиґте. Обращают внимание на гиперемию
и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок
и инґфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при проґрыве
гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом
исследовании нет необходимости.
Лечение хирургическое. Операция при остром парапрокґтите заключается во вскрытии
и дренировании гнойника, ликвидаґции входных ворот инфекции. Операцию выполняют
под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локалиґзацию
пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рекґтального зеркала после
введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода).
Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования,
как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают
полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуґют пальцем с разделением
перемычек и ликвидацией гнойных затеґков. Пуговчатым зондом проходят через
полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,
образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При
ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирургиґческое
вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пеґресечена большая часть
наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным
разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану
проґмывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвидаґции криптита,
приведшего к развитию парапроктита, в таких слуґчаях необходимо обеспечить парез
сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при
этом рассекают и пораженную крипту), либо введениґем дюрантного раствора
новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В
ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в
стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного
метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней
линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной
крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную
крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу
проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди
или      сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть  волокон
сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько
раз. Этим достигается постепенное пересечение        лигатурой мышечґных волокон
сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие
свища без   нарушения замыкательной функции сфинктера.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всех
проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого
парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.
Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость
больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)
неверная хирурґгическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства
вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий
внутреннее -- на стенке прямой кишки и наґружное -- на коже промежности. Неполный
свищ имеет одно отверґстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в
параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных.
Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гнойґника в просвет прямой
кишки.
Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам
сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.
Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера
прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных.
Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть --
расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных.
Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах
таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25%
больных.
Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полоґстями в ишиоректальной
и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).
Клиническая картина связана с наличием свища. Коґличество гнойного отделяемого
из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от
степени воспалиґтельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него
могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению
дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обоґстрению парапроктита. Такое
чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом
парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли
возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем
свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту,
мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера
прямой кишки замещаются соединиґтельной тканью, что делает его ригидным и ведет
к сужению анальґного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как
следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно
существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубґцов, характер и
количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при
пальпации перианальной области неґредко удается определить свищевой ход.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой
кишґки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность
свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища
и его особенностях, что необходимо для выбоґра метода операции, получают с
помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого
хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.
Лечение: консервативное  и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после
дефекации, промывание свища антисептичеґскими растворами, введение в свищевой
ход антибиотиков, испольґзование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.
Консерґвативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больґных, поэтому
его обычно используют лишь в качестве подготовиґтельного этапа перед операцией.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой
кишки. Выбор метода хирургического вмеґшательства при свищах прямой кишки
проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к
сфинктеру), наґличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке,
гнойґных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.
Иссечение свища лучше производить клиноґвидно вместе с кожей и клетчаткой.
Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с
ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.
При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложныґми, прибегают к
различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и
ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют
лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет
прямой кишки.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего
прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна
(предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий
фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах,
тяжелом физическом труде, затрудненном мочеґиспускании, кашле. Способствовать
выпадению прямой кишки моґгут геморрой и хронические воспалительные процессы
(проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во
время дефекации, затем кишка самостояґтельно вправляется; II стадия -- кишка
выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные
вправляют кишґку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной
физиґческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После
вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют
четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего
прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);
3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно.
Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко
самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит
выпадение большего или меньґшего участка кишки, который больной должен вправлять
рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но
даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки
больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких
больных возникаґет недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II
степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала.
        i
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травґмируется,
присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровотоґчит, иногда наблюдают
изъязвление слизистой оболочки. При выпаґдении прямой кишки с сохраненным
тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и
перфораґцией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой
кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в
осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки
выполняют операґцию наложения противоестественного заднего прохода или
брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см.
"Лечение" рака прямой кишки).
Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его
исследования. При натуживании больного, осоґбенно в положении на корточках,
выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При
пальцевом исследоґвании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того,
выґполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.
Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно
применения консервативных мероприяґтий, направленных на борьбу с запорами,
поносами, кашлем. Анаґлогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания
дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургичеґскому
лечению.
Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой
операции заключается в фиксации стенки пряґмой кишки к передней продольной
связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения
прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем
или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна
(сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпаґдении прямой кишки, а также у
лиц с повышенным риском выполґнения операции ректопексии внутрибрюшным способом
выполняют операцию Тирша   подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего
прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой
фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на
8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злокаґчественных опухолей, а в некоторых
странах (США, Англия, Франґция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в
среднем встреґчается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди
в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние
десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеґваемости раком прямой кишки,
причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.
В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлеґжит предраковым
заболеваниям, к которым относят полипы, неспеґцифический язвенный колит, болезнь
Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой
кишки приґдают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содерґжащая
мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для
консервации продуктов).
Классификация рака  прямой кишки
I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном,
верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе
II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный
III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный,
плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак
IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP)
Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном
отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки
бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%).
Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним
относят: полиповидный рак (опухоль нахоґдится на широком или узком основании,
выступая в просвет кишґки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с
плоской поґверхностью, незначительно выступает в просвет кишки),
ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опуґхоли, которая поражает
стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая
в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы
опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возґникать
изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки стаґновится ригидной.
Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с
ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом
протяжении. Смешанным ростом обладаґет блюдцеобразный рак, представляющий собой
овальной или кругґлой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно
приподнятыми краями.
Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у
подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже --
слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным,
недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр)
раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный,
недифференцированный рак.
По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой
кишки:
I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая
стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.
IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все
слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.
IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются
метастазы в регионарные лимфатические узлы
IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки,
может быть сращена с окружающими орга нами и тканями
IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные
лимфатические узлы
IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и
окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы
или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.
В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза
распространенность процесса можно оценивать по систеґме TNMP, где Т (tumor) --
размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов,
М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания
раґковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на
основании клинических данных и результатов гиґстологических исследований
удаленной опухоли
Т1   опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки
не прорастающая мышечный слой
Т2   опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки,
прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной
непроходимости
ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются
симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и
ткани
Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными
симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы
и ткани
Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в
результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции
их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно).
Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы
не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +.
Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под
вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим
волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО.
По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до
операции его следует обозначать РХ, те глубина  поражения неизвестна) р1-
опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2   опухоль
инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4   опу
холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.
В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние
показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток
G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток,
G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток,
G3-анапластическая карцинома
Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой
оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки
(поражая подслизистый и мыґшечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в
окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьґки,
мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет
распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми
клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не
превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование
рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные
лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями
(карциноматоз брюґшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой
оболочки).
Клиническая картина  рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно
демонстративна лишь при достижеґнии опухолью значительных размеров и сводится к
болевым ощущеґниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой
кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии
заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они
возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале,
так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,
растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях
опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы
кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения
схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие
непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой
кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области,
в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, заставґляющим больного
обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой
кишки при раке вызвано изъґязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно
проявляґется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко
при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью
крови. Анемизация больных настуґпает постепенно, так как сильных кровотечений
обычно не бывает.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,
проявляющееся выделением из прямой кишґки зловонного гноя и слизи в начале
дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на
их поверхґности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашедґшего
процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных
опухолях, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запораґми, тенезмами. Поносы и
смена поносов запорами возникают в реґзультате проктосигмоидита, сопутствующего
раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере
инфильтраґции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобґладающим
симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на
дефекацию, которые, однако, не соґпровождаются отхождением кала (тенезмы). При
этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда
первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У
некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после
дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы
кишечной непроходимости   вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и
схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к
разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В
заґвисимости от локализации рака преобладают те или иные перечиґсленные выше
симптомы.
При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симпґтомом болезни
является боль тупого, постоянного характера в обґласти заднего прохода, которая
усиливается при дефекации. В свяґзи с эндофитным ростом опухоли этой локализации
часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде
патологиґческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за
счет присоединения воспалительного процесса боли усилиґваются. При
распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают
свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли
в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала.
Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отґдела прямой кишки быстро
приводит к развитию кишечной непроґходимости. При раке анального канала
метастазы распространяґются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить
при объґективном исследовании больного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым
симптомом болезни являются патологичеґские примеси к калу. В это же время или
несколько позже возґникают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли
поґявляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При
прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,
лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные
свищи, характеґризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При
форґмировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из
влагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки,
кишечная непроходимость при данной локаґлизации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется проґгрессирующими запорами
с последующей полной кишечной непроґходимостью.
Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия,
появляются в поздние сроки заболевания.
Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи
(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный).
Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения
ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли
(особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому
пеґритониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса или
флегмоны.
Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении
специальных методов обследования:
осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей
прямой кишки можно определить при рекґтальном исследовании), ирригографии,
ректороманоскопии с биопґсией.
Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишґки в ранних стадиях
заболевания, следует придавать важное знаґчение жалобам больных на нарушения
функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.
При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произвоґдить пальцевое
исследование прямой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод,
нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере
определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом
положении больноґго, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее
целеґсообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленґно-локтевом
положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение
делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см от
заднепроґходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой
кишки, обязательно выполнение влагалищного исследоґвания.
Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опредеґлить наличие опухоли,
ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,
наличие изъязвлений, стеґпень сужения просвета кишки, характер отделяемого из
прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого
узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и
уплотнения стенки кишки.
Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо
провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических
узлов.
После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследования
является ректороманоскопия. Она позволяет уточґнить данные, полученные при
пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем
получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того,
ректороманоґскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при
пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от
заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении
больного, предварительґно хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки
пряґмой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.
Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все
вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли.
Следовательно, может остаться неизґвестной протяженность опухоли и состояние
расположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценность
приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения
в кишку бариевой взвеси -- контрастная клизґма. Ирригоскопия и колоноскопия
позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.
Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в
печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени,
ультразвуковому исследованию, комґпьютерной томографии, лапароскопии. Из этих
методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.
Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен провоґдиться с геморроем,
полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя
характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,
измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смешаґна с
ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акґта дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с
полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифиґлисе серологические реакции, а при
туберкулезе -- бактериологичеґские методы исследования способствуют разрешению
диагностичеґских трудностей.
Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.
В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, исґпользуемых для
предоперационной подготовки больных раком пряґмой кишки, необходимо включать
подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,
слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При
наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на
протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают
препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры
(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом приґменяются
предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см.
"Рак ободочной кишки").
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного
путем удаления опухоли и регионарных лимфаґтических узлов. Наиболее часто
используемые радикальные операґции: брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с
низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана
(обструктивная резекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным
образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локалиґзации
опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибеґгают к
брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на
расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение
сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низвеґдением
сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от заднеґпроходного
отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана
(обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположеґнии опухоли выше
10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам
передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в
связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на
неподготовленной кишке).
Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитыґвать
также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутґствующих
заболеваний.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается
в удалении всей прямой кишки и часґти сигмовидной с наложением одноствольного
противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операґция
состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюшґной этап операции
выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю
брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,
Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязыґвают. Мобилизуют
сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой
подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний
проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг
заднего прохода накладывают и затягивают кисетґный шов. На расстоянии 2--3 см от
заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают
копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив
моґбилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану заґшивают, оставляя
дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно
выполняющих оба этапа, что более полно отвечает треґбованиям абластики.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней среґдинной лапаротомии. После
мобилизации прямой кишки ее пересеґкают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают
сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и
наґкладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис.
139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
-- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При
брюшно-анальной реґзекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной
ободочной кишки) доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Моґбилизуют прямую и
сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего
прохода отсекаю