рным инґфильтратом.
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппенґдицита в первой
половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй
половине беременности смещеґние слепой кишки и червеобразного отростка
увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром
аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,
но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за
счет проявлений беременности. Рвота, неґредко отмечаемая у беременных, также не
вызывает у них особого бесґпокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние
сроки береґменности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие
сильного растяжения мышц живота выявить их защитґное напряжение бывает довольно
трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.
Если воспаґленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то
симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у
беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней
госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении
аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,
заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.
Дифференциальная диагностика острого апґпендицита должна проводиться с пятью
группами заболеґваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов
забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с
инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого
аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в
эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной
стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в
эпигастґральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной
полости, что может быть определено перкуторно (исґчезновение печеночной тупости)
или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и
правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы
после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается
нормальной. Симптом Щеткина -- Блюмґберга при перфоративной язве хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
При дифґференциальной диагностике не следует придавать слишком большоґго
значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет
большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного
без "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие у
больного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острого
аппендицита.
 Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей в
правом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,
многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего
после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышц
и симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко
удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела
больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольно
трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого
аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В
сомнительных случаях помогает лапароскопия.
 Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При
остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в
эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо
опреґделяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.
Температура тела остается нормальной. Для панкґреатита характерно некоторое
вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом
исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность
при надавлиґвании в левом реберно-позвоночном углу   характерный симптом острого
панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет
уточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной
кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,
сходную с острым аппендициґтом, так что дифференциальный диагноз этих
заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в
червеґобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины
заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м,
чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую
кишечную непрохоґдимость обычно необходимо дифференцировать с острым
аппенґдицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки
в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление
схваткообразных болей, однако нет напряґжения мышц живота, а симптомы
раздражения брюшины выґражены слабо. При пальпации живота определяют
малоболезґненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливые
симптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссии живота опреґделяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной
диагностике с острым аппендицитом. Для остґрого аднексита характерны боли внизу
живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.
При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалиґтельных
заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаґций. При пальпации
определяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть
и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц
брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,
как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого
аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые
должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с
подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность
придатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейку
матки. Патологичесґкие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу
острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ее
от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку
менструации или изменение характера последней менструации (количество
излившейґся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделеґния из
влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,
иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного
состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц
брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена
бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно
обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня
гемоглоґбина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезґненность при
надавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальном
исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате
скоплеґния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную
с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища
получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колиґки, которую часто
приходится дифференцировать с острым апґпендицитом, особенно при ретроцекальном
расположении червеґобразного отростка. Для почечной колики характерно появление
очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразґных болей в
поясничной области, иррадиирующих в наружные поґловые органы и передневнутреннюю
поверхность бедра, учащенґного мочеиспускания. При осмотре больного можно
выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по
поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В
моче определяют неизмененные эритґроциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.
Хромоцистоскопия при почечной колике позвоґляет установить задержку выделения
окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром
аппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенґной канатик
(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купиґрованию приступа почечной
колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой
кишки) иногда дает клиническую картину, сходґную с острым аппендицитом.
Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,
указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отґличие от
острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу
прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,
особенно у детей, так как иногда сопроґвождаются болями в животе и напряжением
мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального
обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают
хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.
Напряжение мышц брюшной стенки либо отґсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого апґпендицита
схваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.
Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота
не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряґжения мышц
брюшной стенки и симптомов раздражения брюґшины. В анализе крови определяют
нормальное количество лейкоґцитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникать
мелкие кровоизлияния под серозґными оболочками органов брюшной полости. Это
приводит к появґлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.
Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и коґнечностей.
Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости,
разлитой перитонит, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно
измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и
париетальной брюшной и отграничиґвающих от свободной брюшной полости воспаленный
червеобразґный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формиґруется с
3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они
становятся тупыми, тянущими. Темґпература тела остается субфебрильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напряґжение мышц, определяется
болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое
образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими  контурами. В крови
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании
аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают
боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в
правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный
абсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,
гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются
боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное
патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,
контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный
симптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со
сдвигом лейкоґцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Отграничения гноя могут происходить не только вокруг черґвеобразного отростка,
но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --
межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в
левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в
основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник
может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.
Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он
может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса
вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в
свободґную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе
носят разлитой характер, появляется многократґная рвота. Имеется значительная
тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела
(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в
акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют боґлезненность во всех
отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом
раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации живота
кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клиниґческие проявления
разлитого перитонита аппендикулярного происґхождения не отличаются от проявлений
перитонита другого генеза.
Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию
абсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративном
аппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация
Температура тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие поґражения
гепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.
Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности
Лечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицита
хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в
аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.
Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином.
Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в
диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционґного
доступа.
Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области
(Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точґности диагноза
предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко
может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную
лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,
лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают,
а его культю погружают кисетным и Z-образными швами   Проверяют   тщательность
гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому
тазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной
полости целесообґразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после
операционном периоде.
При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда
вывести его верхушку в рану не удается, целеґсообразно ретроградное удаление
отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его
погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя
сосуды брыжейки.
Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное
удаление червеобразного отростка, удаґление его из инфильтрата, при вскрытии
периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности
погружения культи отростка.
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В
первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру,
холод на правую подґвздошную область, антибиотики После нормализации температуры
тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначают
тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через
2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхоґдимо вскрытие и
дренирование гнойника В этом случае предпочтиґтельнее внебрюшинный доступ Такое
же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах
брюшной полости.
Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по
общим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалет
брюшной полости, дренироґвание брюшной полости с последующим ее промыванием,
коррекґция гидроионных нарушений.
Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии
являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение
из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость,
развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость,
несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие
кишечных свищей.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий
аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием
перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся в
период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные
ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся,
особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления.
Температура тела нормальная. При глубокой пальґпации возникает болезненность в
правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом
червеобразного отростка обнаруживаґют признаки хронического воспаления, рубцы,
облитерацию проґсвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита
обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на
перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном
аппендиците показано хирургическое лечеґние -- аппендэктомия.
Значительно сложнее диагностика первично-хронического апґпендицита, который
развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами.
Жалобы больных своґдятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной области
или в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же,
диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности
диагноза первично-хронического аппенґдицита. Хирургическое вмешательство
показано лишь после исклюґчения других заболеваний -- язвенной болезни,
хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаґменной
болезни.
ОПУХОЛИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Опухоли червеобразного отростка наблюдаются редко. При гистологическом
исследовании удаленных червеобразных отростков их обнаруживают у 0,2 0,3%
больных К доброкачественным опухолям червеобразного отростка относят невромы,
миомы, лиґпомы, ангиомы, фибромы и полипы (аденоматозные и ворсинчаґтые), к
злокачественным -- рак, карциноид и ретикулобластому
Доброкачественные и злокачественные опухоли червеобразного отростка обнаруживают
лишь при гистологическом исследовании удаленного отростка, так как никаких
специфических проявлений они не дают, но могут способствовать развитию острого
или хроґнического аппендицита.
Рак червеобразного отростка имеет вид полиповидной опуґхоли, иногда с
изъязвлением, гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы опухоли (в
печень, большой сальник) наґблюдают редко в связи с тем, что при раке
червеобразного отґростка довольно быстро наступает обтурация его просвета,
ведуґщая к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого
больных оперируют. При обнаружении рака в удаленном по поводу острого
аппендицита червеобразном отґростке необходима повторная операция --
правосторонняя гемиколэктомия. Прогноз при этом такой же, как при раке слепой
кишки.
Карциноид червеобразного отростка -- наиболее часто встреґчающаяся карциноидная
опухоль желудочно-кишечного тракта (55% случаев). Опухоль исходит из
энтерохромаффинных клеґток, секретирующих серотонин. Опухоль имеет небольшие
размеры (1--2 см), расположена чаще всего в области верхушки червеґобразного
отростка, на разрезе имеет желтовато-серый цвет. Меґтастазы карциноида
наблюдаются редко (в 3% случаев).
С высоким уровнем серотонина в крови связаны основные проявления заболевания --
цианоз или покраснение лица, "приґливы", понос, астматические
приступы'(карциноид-синдром). При карциноиде нередко имеется фиброз эндокарда с
поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В ди
агностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, а в моче
-- 5-оксииндолилуксусной кислоты (проґдукт метаболизма серотонина).
Радикальной операцией является аппендэктомия.
Кисты червеобразного отростка возникают в результате обтурации его просвета или
облитерации на ограниченном участке. Это приводит к скоплению в просвете
отростка секрета слизистой оболочки. В таком случае образуется замкнутая
полость, заполґненная желеобразным содержимым (мукоцеле). Разрыв кисты с
изґлиянием ее содержимого в брюшную полость может вести к разґвитию
псевдомиксомы брюшины. Это заболевание проявляется скоплением в брюшной полости
большого количества желеобразґных или слизистых масс, образующихся в клетках
слизистой обоґлочки червеобразного отростка, имплантированных на поверхности
брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине выявляется хрониґческий
гранулематозно-кистозный воспалительный процесс Заболеґвание протекает тяжело и
приводит к смертельному исходу, в связи с чем псевдомиксому относят к
злокачественным процесґсам.

ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую поперечную нисходящую и
сигмовидную. Длина ободочной кишки 1--2 м, диаметр 4--6 см. Продольные мышцы кишки
концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной
и сальниковой), ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные
мышцы имеют неодинаковую толщину вслед ствие чего кишка имеет выпячивания,
чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой
мышечных лент располагаются жировые привески.
Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюши ной со
всех сторон (интраперитонеальное расположение) имея в таком случае короткую
брыжейку Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб,
переходит в поперечную длиной 50--60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет
длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником.
Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в
нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперито неально, но иногда --
интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка
переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интрапе ритонеально на брыжейке.
Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды отходящие от
верхней брыжеечной артерии подвздошно ободочная (a ileocolica), правая ободочная
артерия (a colica dextra) и средняя ободочная артерия (a colica media).
Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью
из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (а colica sinistra)
анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии образуя при этом дугу Риолана.
2--3 сигмовидные артерии (аа sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную кишку.
Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю
брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v porta).
Отток лимфы от ободочной кишки осуществляется через лимфатические сосуды и узлы,
расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по
ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. Ободочную кишку иннервируют ветви
чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных
нервных сплетений принимают участие симпатические и парасим патические нервы.
Функции ободочной кишки моторная, всасывательная, выделительная. В толстой кишке
происходит всасывание воды (до 95%), электролитов, некоторых газообразных
веществ Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры толстая кишка участвует
в обмене витаминов группы В и витамина К.
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в результате нарушений
эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или
правой половине брюшной полости, возможно расположение слепой кишки под печенью.
Увеґличение длины кишки может захватывать все ее отделы (долихоколия) или
ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма) В таком случае нарушается
моторно-эвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли. в
животе. Стенозы и атрезии могут быть одиночными и множественными. Они
проявляются симптомами кишечной непроходимости вскоре после рождения ребенка и
требуют выполнения хирургического вмешательства.
Очень редко встречается удвоение участка или   всей ободочной кишки.
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки,
сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и
вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденным заболеванием (отмечается
в соотношении 1-5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков,
реже -- у взрослых.
Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой
кишки, с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз)
ганглионарных клеток межґмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова)
нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80--90%) локализуґется в
прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке
сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей) Участок кишки,
лишенный ганглиев, постоянґно спастически сокращен, не перистальтирует В
результате заґтруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок
выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннерґвацию,
гипертрофируются и расширяются При гистологическом исследовании расширенных
отделов толстой кишки находят гиперґтрофию мышечных волокон одновременно со
склерозом их и замеґщением соединительной тканью. Это приводит к резкому
утолщению стенки кишки.
Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений
болезни Гиршпрунга, основными симптомаґми которой являются запоры, вздутие
живота, боли в животе. Запоры носят упорный характер и появляются с момента
рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от
нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные
прибегают к слабительным препаратам и клизмам. Наряду с запором постоянным
симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой
степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается
даже после очищения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия
живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника.
В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота,
рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный
понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению больного, а иногда и к
коллаптоидному состоянию
Диагностика, наряду с анамнестическими данными (стойґкие запоры с детства) и
жалобами больных важное значение имеет осмотр, при котором выявляется увеличение
живота вследствиe постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишок
пальпаторно определяются плотные каловые массы. При ректальґном исследовании
определяют повышение тонуса сфинктера, ампула пуста. При ректороманоскопии
выявляют спазм прямой кишки продвижение ректоскопа происходит с трудом, после
чего он как бы проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда
заполнена каловыми массами. Ирригография позволяет выявить зоны сужении,
локализацию и протяженность расширенґных зон толстой кишки, диаметр которых
обычно составляет 10 - 15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по
желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный (в течение нескольких суток)
застой ее в расширенных отделах толстой кишки.
Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет вериґфицировать диагноз.
Применяют ее у взрослых больных. При гистоґлогическом исследовании биоптата --
аганглиоз, повышение анти-холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев.
Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.
При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его,
добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при
декомпенсации, возниґкающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к
хирургиґческому лечению. Осложнения: кишечная непроходимость, перфораґция
кишечника, кровотечение, энтероколит.
Лечение: хирургическое, заключается в удалении аганглионарной зоны и
декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим
восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают
лишь как подготовительґный этап к операции, оно заключается в мерах,
направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости,
коґторую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий,
служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Это заболевание представляет собой хронический воспалительґный процесс с
развитием язвенно-некротических изменений в слиґзистой оболочке прямой и
ободочной кишки. Встречается относиґтельно часто (1,2 на 100000 населения).
Этиология изучена недостаточно. Поиски специфического микроба или вируса,
ответственного за возникновение заболевания, успехом не увенчались. В связи с
этим инфекционная теория этиоґлогии неспецифического язвенного колита не
подтверждается Аллергия играет важную роль в развитии процесса. Исключение из
питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшеґнию в клиническом
течении заболевания. Определенное значение имеют также нарушения иммунных
процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных
неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к
слизистой оболочке толстой кишки. Имеются доказательства семейной
предрасґположенности к неспецифическому язвенному колиту
Патогенез: на основании данных об этиологии процесса можно предполагать, что
заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены,
интеркуррентные инфекции, киґшечная микрофлора), с развитием аутоиммунной
реакции. Слиґзистая оболочка толстой кишки продуцирует антиген, образуются
антитела. Начинается реакция антиген -- антитело, приводящая к развитию колита,
изъязвлений. Далее присоединяется вторичная инфекция (кишечная микрофлора),
поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность.
Патологическая анатомия: при неспецифическом язвенном колите стенка кишки
отечна, гиперемирована, легко рвется На слизистой оболочке имеется множество
эрозий и язв неправильґной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды,
являющиеся источником кровотечения. Проникая на большую глуґбину, язвы могут
вызвать перфорацию кишки Поверхность слиґзистой оболочки покрыта гнойным
налетом. Иногда процесс протеґкает настолько тяжело, что отторгается вся
слизистая оболочка.
При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки,
лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя с образованием микроабсцессов в
криптах, при их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим
развиґтием рубцового фиброза и псевдополипоза.
Неспецифический язвенный колит может распространяться на всю ободочную и прямую
кишку (тотальное поражение), но может захватывать изолированно отдельные участки
кишки (сегментарное поражение).
Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или
отсутствия осложнений.
При острой (молниеносной) форме (у 10% больных) неспециґфического язвенного
колита отмечаются понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда --
гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела
Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает
тахикардия Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови
выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня
гемоглобина, гематокрита, колиґчества эритроцитов В результате поноса,
сопровождающегося потерей больших количеств жидкости, быстро наступают
значиґтельная потеря массы тела, нарушения водно электролитного обмеґна и
кислотно-щелочного состояния, авитаминоз.
При ректороманоскопии видна отечность и кровоточивость слизистой оболочки
толстой кишки, в просвете кишки -- слизь, гной, кровь.
Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается развитием
тяжелых осложнений -- массивного кроґвотечения, перфорации толстой кишки,
токсической дилатации кишки. Смерть больного может наступить в первые дни
заболеваґния (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Острая форма
заболевания встречается нечасто, но летальность при ней достигает 20%.
У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма
неспецифического язвенного колита (у 50%), характеризующаяся сменой периодов
обострении и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет.
Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление,
погрешность в диете, применение антибиотиков слабительных и др. В периоды
обострения заболевания клиническая картина напоминает таковую при острой форме
процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшаетґся
количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические
выделения прекращаются. Наступает ремиссия заґболевания, во время которой
никаких жалоб больные, как правило, не предъявляют, но стул обычно остается
неоформленным.
Иногда неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без
ремиссий, медленно, постепенно, но неуклонно прогрессирует. Это -- хроническая
непрерывная форма неспецифиґческого язвенного колита, встречающаяся у 35--40%
больных.
Для любой формы неспецифического язвенного колита характерґно наличие анемии.
При осмотре больного обращает на себя внимаґние увеличение печени (жировая
дистрофия вследствие токсемии). Тяжелое течение процесса сопровождается
гипоальбуминемией, повышением уровня бета- и гамма-глобулинов. Большие потери
жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениґям гидроионного
баланса в организме (в частности, к обезвожиґванию и гипокалиемии). Нарушается
витаминный обмен.
Деструкция стенки толстой кишки приводит к развитию грозных осложнений -- к
кровотечению (у 5--6%), перфорации (у 3--4%), токсической дилатации кишки (у 2--6%
от всех больных неспециґфическим язвенным колитом и у 10--20% больных с острым
течеґнием заболевания), стенозу, малигнизации (в 7--10 раз чаще, чем в обычной
популяции людей).
Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной
операции. Перфорация кишки ведет к развитию перитонита. Перфорации нередко
предшествует токсиґческая дилатация толстой кишки, при которой кишка резко
вздуваґется, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция. У больных появляется
общая слабость, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения
стула и газов. Летальность при этом составляет около 20%.
Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофиег мышечных волокон,
повреждением нервного аппарата кишки, элек тролитными нарушениями. Токсическая
дилатация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к
сепсису.
Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеґванием. Рак возникает
у 5--10%, а после 10--20 лет от начала болезни у 40% больных.
Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов
ректороманоскопии, ирригографии, колоноскопии.
Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (бактериологические и
серологические исследования), проктитом, болезнью Крона.
Лечение: консервативная терапия неспецифического язвенґного колита включает
диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением
молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен,
супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты
(этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение
салазопиридазином, который обладает антимикробґным и десенсибилизирующим
действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме
заболевания целесообґразно использование стероидных гормонов (преднизолон,
дексаме-тазон). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений,
угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфораґция кишки,
токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при
непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся
консервативными мероприґятиями, при развитии рака.
При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео-или колостомию. В
остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии
или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.
Болезнь Крона. Патологический процесс при болезни Крона наиболее часто
локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, это заболевание
рассмотрено в разделе "Заболевания тонкой кишки".
ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период
эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате
выпячивания слизистой обоґлочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный
дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между
продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются
дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхожґдения в стенку кишки
кровеносных сосудов. Причинами, способґствующими возникновению дивертикулов,
являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение
внутри просветного давления (при запорах).
Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это
заболевание встречается чаще.
Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3--5
мм и тело диаметром 0,5--1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в
сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%).
По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия
слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование
эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).
Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного
процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена
запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота
Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно
интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения
вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все
симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация
дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2--27%) с развитием перитонита. При
перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в
клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается
параколический абсцесс.
Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой
полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве
абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган --
внутренний свищ.
Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса,
следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости.
Кровотечение возникает у 3--5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого
осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки
дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и
манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение,
бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в
кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия
является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно
тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому
лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно
знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопи