ущемляющее
кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.
Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является
наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и
введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части
ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно
подтягивать кишку, так как может произойґти разрыв (отрыв) ее в области
странгуляционной борозды.
Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со
слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного
покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:
восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной
борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и
перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности
кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,
отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.
Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны
серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см
приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.
Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки
странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и
гематомы брыжейки кишки.
При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности
той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой
кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины
толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают
пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция
мочевого пузыря с налоґжением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную
клетґчатку тампонируют и накладывают эпицистостому.
Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования
большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание
лигатуры и возникноґвение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.
брюшную полость.
Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать
предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у
молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при
прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо
начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности
инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии
производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы
резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями
накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может
быть осущеґствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой
целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальґную брюшину и
отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли
резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических
швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)
пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки
Над слепыми концами ущемленґной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают
париетальґную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким
образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной
стенки ушивают послойно наглухо.
Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (грыґжевой флегмоны).
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклюґчается в иссечении
нежизнеспособных, некротизированных, инґфильтрированных тканей. Цианоз, резкая
гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком
жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровоґтечение. Разрез
следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации
грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок
вскрыґвают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают
настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и
отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку
грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На
края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в
послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с
измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать
единым блоком).
Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренироваґнием раны.
Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны
через здоровые ткани. Приводяґщий конец дренажа подсоединяют к системе от
переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с
трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуґществляют длительное
постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.
Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспечеґние достаточного
оттока отделяемого из раны Использование мощґных современных антисептиков
(диоксидин, фурагин калия) позвоґляет добиться полного уничтожения раневой
микрофлоры Достаґточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борґной
кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного меґтода дренирования:
техническая простота и доступность.
Метод активного хирургического лечения острых гнойных заґболеваний включает
возможно раннее закрытие раневой поверхґности с помощью первичных, первичных
отсроченных, ранних вторичных швов.
Основным условием для наложения швов на гнойную рану явґляется проведение
полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее
химиотерапевтическими средствами. Обычґный узловой шов, прошиваемый через все
слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.
Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение
антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с
учетом чувствительґности к нему возбудителя.
Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного
возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до
операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемлеґния в
первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После
операций, во время которых произвоґдили резекцию кишки, летальность составляет
16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
лапа-ротомии, летальность достигает 24%.
Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственґно вправленных и
оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно
вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.
Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что
в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником
инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании
больного в моґмент поступления в хирургический стационар диагностируют
периґтонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.
Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного
участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и
отводящей кишечґных петлях
Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков
перитонита, внутрикишечного кровотечеґния, должен быть госпитализирован в
хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой
опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее
выявление признаков перитонита и внутрикишечного кровоґтечения.
Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся
ущемленной грыжей следующие:
Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.
Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).
Показатели гемодинамики:  пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.
Температура подкрыльцовая и ректальная.
Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),
перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов
Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,
примесь крови в содержимом.
Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.
Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых
массах).
Измерение диуреза.
Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).
Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при
кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность
при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц
брюшной стенки, лейкоцитоз.
Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность
кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение
гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.
Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к
экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции
измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в
приводящей и отводящей кишечных петлях.
Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки
перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке
грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.
Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,
наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи
запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти
повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее
брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотеґчения. Перитонит,
внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель
операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление
источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").
При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное
пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.
При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти
погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость
или в предбрюшинное пространство.
Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут
быстро развиться явления кишечной непроґходимости и перитонита. Типичный признак
ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако
анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая
болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные
кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно
оперировать больного.
Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных
грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются
признаками хроничеґской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча
ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель
между собой, с другими органами, с париетальґной брюшиной и рубцовых стриктур,
суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на
месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием
соединительной ткани и ее рубцеванием.
Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов
между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено
травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче
ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с друґгом и со стенкой
грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого
грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться
невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную
полость. Развитию невправимости способствует длительное ноґшение бандажа.
Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно
часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).
Вследстґвие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая
грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одґной из камер грыжевого мешка или
развитием спаечной кишечґной непроходимости в грыжевом мешке.
Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжеґвого мешка. Оно может
произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула
Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных
или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе
брюшины.
При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной
полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,
рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека
и инфильтґрации тканей, появляется гиперемия кожи.
Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят
аппендэктомию, в других случаях удаляют источґник инфицирования грыжевого мешка.
Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время
операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкуґлезной
терапии.
Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных
покровах грыжи (фурункула, повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). В
этих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации
воспалительных процессов на коже.
Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом
порядке до развития их осґложнений. Выявление грыженосителей возможно при
проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием
к операции.
ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Внутренними грыжами живота называют попадание органов брюшной полости в карманы
и щели париетальной брюшины. К внутренним грыжам относят также диафрагмальные
грыжи.
Грыжи двенадцатиперстно-тощекишечной ямки. В эмбриональґный период развития в
результате поворота пупочной петли вокруг
оси верхней брыжеечной артерии образуется двенадцатиперстно-тошекишечная ямка
(recessus duodenojejunalis--ямка Трейтца). Эта ямка может стать грыжевыми
воротами с образованием внутґренней ущемленной грыжи. .
Грыжи ретродуоденальной ямки (recessus retroduodenalis) называют брыжеечными
грыжами. Петли тонкой кишки проникают между пластинами брыжейки ободочной кишки
вправо или влево.
Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины в области
слепой кишки (recessus ileocecalis superior et interior, recessus retrocecalis)
или сигмовидной кишки (recessus intersigmoideus).
Причинами образования грыжевых ворот могут быть повреждеґния во время операций
на органах брюшной полости: неушитые щели в брыжейках, в большом сальнике.
Симптомы заболевания при внутренних грыжах возникают при непроходимости
кишечника, по поводу которой больных оперируют. Во время операции тщательно
исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации
крупного сосуда (верхґней или нижней брыжеечных артерий). Грыжевые ворота
рассекаґют на заведомо бессосудистых участках. После осторожного освоґбождения и
перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают.

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь
выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На передґнюю
брюшную стенку желудок проецируется на область левого подреберья и
эпигастральную область, а при наполнении желудка его большая кривизна прое
цируется на верхний отдел пупочной области. В желудке различают кардиальную
часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между желудком
и двенадцатиперстной кишкой является пилорический сфинктер.
Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца
образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки
25--30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и
нижнюю В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке
расположен большой дуоденальный сосочек -- место впадения в кишку общего желчного
протока и главного панкреатического протока.
Артериальное кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды
желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии,
образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Боґгатое кровоснабжение
желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровотеґчения из язв, даже
поражения только слизистой оболочки (эрозии) могут вызывать обильные
кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий и являются ритоками
воротной вены Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии еоединяют
систему воротной вены с системой верхней полой вены При портальной ертензии эти
анастомозы могут стать источником кровотечений.
Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при
выполнении радикальных операций по поводу рака желудка.
 Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями
(подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими
нервами.
Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка.
Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего
(правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блужґдающий нерв
перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два
или три ствола. От правого ствола блуждающего нерва иногда может отходить
небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угля
Гиса ("криминальный" нерв Грасси). Она имеет значение в этиолоґгии рецидивных
язв после ваготомии, если осталась непересеченной. Начиная от уровня кардии, от
главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных
сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается
соответственно передней и задней ветвью Латарже.
функциональная анаґтомия слизистой оболочґки желудка. Во всех отделах желудка
поверхность   слизистой оболочки выстлана цилиндрически-. ми клетками. Они
выделяют "видиґмую слизь" -- тягучую жидкость желеобразной консистенции. Эта
жидкость в виде пленки плотно покрывает всю поверхность слиґзистой оболочки.
Слизь облегчает прохождение пищи, защищает слиґзистую оболочку от механических и
химических повреждений. Пленка слизи, поверхностный эпителий явґляются защитными
барьерами, заґщищающими слизистую оболочку от самопереваривания желудочным
соком.
По секреторной и инкреторной функции различают три железиґстые зоны.
L Кардиальные железы выдеґляют слизь, благодаря которой обеспечивается
скольжение пищевоґго комка.
2. Фундальные, или главные,
железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент
пепсина -- пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную
кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные        клетки выделяют
растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки
являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.
 3. Антрадьные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН
внеґклеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток.
Четко очерченной границы между фундальными и антральными железами нет. Зону, где
расположены оба вида желез, называют переходной. Область переходной зоны
слизистой оболочки особенно чувствительна к действию повреждающих факторов,
здесь преимущественно возникают изъязвления. С возрастом происхоґдит
распространение антральных желез в проксимальном направлении, т. е. к кардии, за
счет атрофии фундальных желез.
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки между экзокринными клетками
расположены эндокринные клетки: G-клетки вырабатывают гастрин, S-клетки --
секретин, I-кдетки -- холецистокинин--панкреозимин.
У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл
желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процесґсом
пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов
(психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи,
условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную.
Способность желудочного сока повреждать и переваривать живые ткани свяґзана с
наличием соляной кислоты и пепсина.
В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора
желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию ринятои пищи,
слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального
содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина.
Предохраняют ткани желудка и двенадцатиперстной кишки от аутопереваривния
желудочным соком защитный барьер слизистой оболочки, местная тканевая
резистентность, интегрированная система механизмов, стимулирующих и тормозящих
секрецию соляной кислоты, моторику желудка и двенадцатиперстной кишки.
Морфологическиефакторы защитного барьера слизистой оболочки: 1) "слизевой
барьер", покрывающий эпителий; 2) первая линия защиты -- апикальные мембраны
клеток, 3) вторая линия защиты - базальная мембрана слизистой.
Механизмы, стимулирующие секрецию соляной кислоты: ацетилходин, гастрин,
продукты перевариваемой пищи, гистамин.
 Ацетилхолин -- медиатор парасимпатической нервной системы высвобождается в
стенке желудка в ответ как на стимуляцию блуждающих нервов (в мозговую фаґзу
желудочной секреции), так и на локальную стимуляцию интрамуральных нервных
сплетений при нахождении пищи в желудке (в желудочную фазу секреции)
Ацетил-холин является средним по силе стимулятором продукции соляной кислоты и
сильґным возбудителем высвобождения гастрина из G-клеток.
Гзстрин -- полипептидный гормон, выделяется из G-клеток антрального отдела
желудка и верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию соляной кислоты
париетальными клетками и повышаег их чувствительность к парасимпатической и
другой стимуляции. Освобождение гастрина из G-клеток вызывают парасимпатическая
стимуляция, белковая пища, пептяды, аминокислоты, кальций, механическое
растяжение желудка, щелочное значение рН в антральном отделе.
Гистамин -- мощный стимулятор секреции соляной кислоты. Эндогенный гистамин в
желудке синтезируют и хранят клетки слизистой оболочки (тучные,
энтеро-хромаффинные, париетальные). Секреция, стимулированная гистамином,
является результатом активации Н2-рецепторов гистамина на мембране париетальных
клеток. Так называемые антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин,
буримамид, метиамид, цимитидин и др ) блокируют действие гистамина и других
стимуляторов желудочной секреции.
Механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты: антродуоденальный кислотный
"тормоз", факторы тонкой кишки (секретин, гастроингибирующий полипептид,
вазоактивный интестинальный полипептид.
Антральный отдел в зависимости от рН содержимого осуществляет ауторегуляцию
продукции соляной кислоты париетальными клетками. Выделяющийся из G-клеток
гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты, а ее избыток, вызывая закисление
содержимого антрального отдела, тормозит высвобождение гастрина. При низком
значении рН<2,0 прекращается высвобождение гастрина и секреция соляной кислоты.
По мере разбавления и нейтрализации соляной кислоты щелочным секретом антральных
желез при рН 4,0 возобновляется высвобождение гастрина и секреция соляной
кислоты. Существует предположение об участии блуждающих нервов в механизме
торможения секреции соляной кислоты при закислении содержимого антрального
отдела.
Поступление кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку является
стимулятором для эндокринной функции S-клеток. При рН<4,5 в полости кишки
высвобождающийся секретин тормозит секрецию соляной кислоты, стимулиґрует
выделение бикарбонатов и воды поджелудочной железой, печенью, железами Бруннера.
При нейтрализации соляной кислоты щелочным секретом в полости
двенадцатиґперстной кишки повышается значение рН, прекращается высвобождение
секретина и возобновляется секреция желудочной кислоты.
Мощным ингибитором секреции соляной кислоты является вазоактивный интестинальный
полипептид (ВИП). Он вырабатывается Д, клетками, относится к семейству
секретина. Тормозное действие на секрецию соляной кислоты оказывает желудочный
тормозной полипептид (гастроингибирующий полипептид--ГИП). Возґрастание
концентрации ГИП в крови наблюдается после приема жирной пиши и углеводов.
В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих секґрецию
соляной кислоты механизмов продукция соляной кислоты париетальными клетками
осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержаґния
кислотно-щелочного состояния в физиологических пределах.
Моторная функция Вне фазы пищеварения желудок находится в спавґшемся состоянии.
Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц ("рецепґтивное раслабление")
желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения
внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два
типа движений: тонические и перистальтические.
Мышцы тела желудка оказывают постоянное слабое давление на его содержиґмое.
Отдельные перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с соком фундальных
желез и перемещают ее в антральный отдел В это время привратниксокращен и плотно
закрывает выход из желудка. Рефлюкс желудочного содержиґмого в пищевод
предотвращает сложный физиологический замыкательный мехаґнизм, способствующий
закрытию пищеводно-желудочного перехода. Пищевой комок перемещается в антральный
отдел, который глубоким перехватом перистальтической волны отделяется от полости
тела желудка. Далее перистальтическая волна в виде колец странгуляции
распространяется в дистальном направлении. Происходит изґмельчение пищевого
комка, смешивание его со щелочным секретом антральных желез Когда
перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть
содержимого антрального отдела поступает в двенадцатиперстную кишку Затем
привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального
отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет содержимое двигаться в
обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается
воздейґствию соляной кислоты и пепсина.
Двенадцатиперстная кишка перед поступлением в нее пищевого химуса неґсколько
расширяется благодаря расслаблению мускулатуры.
Таким образом, эвакуация содержимого желудка обусловлена очередностью сокращений
и изменений внутриполостного давления в антральном отделе, пилори-ческом канале
и в двенадцатиперстной кишке. Антральный отдел и привратник обеспечивают
регуляцию длительности переваривания пищи в желудке, являются эвакуаторным и
замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвращаґется рефлюкс
дуоденального содержимого в желудок.
Блуждающие нервы стимулируют перистальтические сокращения желудка и понижают
тонус пилорического сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера Симпатическая
нервная система оказывает противоположное действие: тормозит пеґристальтику и
повышает тонус сфинктеров. Гастрин снижает тонус пилорического сфинктера,
секретин и холецистокинин -- панкреозимин вызывают сокращение пилориґческого
сфинктера.
Основные функции желудка и двенадцатиперстной кишки состоят в том, что в желудке
принятая пища подвергается первичному перевариванию. Соляная кислоґта
желудочного сока оказывает бактерицидное действие на содержимое желудка.
Антральный отдел желудка, пилорический канал, двенадцатиперстная кишка.
Предґставляют единый комплекс моторной активности.
В двенадцатиперстной кишке осуществляется переваривание всех пищевых
инґгредиентов. Двенадцатиперстная кишка имеет сущестценное значение в регуляции
секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени, в координации
деятельности желчевыделительного аппарата.
Желудок и двенадцатиперстная кишка, участвуя в межуточном обмене веществ,
обеспечивают регуляцию гомеостаза. Являясь главным звеном в гормональной
сисґтеме желудочно-кишечного тракта, желудок и двенадцатиперстная кишка
оказывают влияние на многообразные функции различных систем организма человека.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочґного сока применяют
зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд
извлекают скопившееся в желудґке содержимое. Исследуют "базальную" секрецию в
межпищевариґтельный период и стимулированную секрецию после введения
стиґмулятора. Секреция жел-удочного сока натощак осуществляется преимущественно
в результате влияния на секреторный аппарат жеґлудка блуждающих нервов, поэтому
по показателям "базальной" секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса
блуждающих нервов.
В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пен-тагастрин, гистамин,
инсулин. Гистамин является физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты
фундальными железами.
Применение "максимального" гистаминового теста Кея позволяет опґределить
максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка.
Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в резульґтате гипогликемии,
вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.
Методика "максимального" гистаминового теста Кея. Натощак в течение часа через
каждые 15 мин путем активной аспирации соґбирают отдельные порции желудочного
сока. Затем вводят внутриґмышечно 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина в дозе
из расґчета 0,024 мг/кг. В течение последующего часа через каждые 15 мин
извлекают отдельные порции желудочного сока, стимулироґванного гистамином. Для
предупреждения побочных эффектов гисґтамина за 30 мин до его применения вводят
подкожно 1 мл 0,1% раствора димедрола. В полученных порциях желудочного сока
опґределяют объем секрета в мл, общую кислотность и свободную соґляную кислоту в
титрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит свободной соляной кислоты (в
ммоль/ч) по формуле:
Дебит НС1 (ммоль/ч) = объем желудочного сока (мл)   свободная НС1 (ТЕ) 1000
Диагностическая значимость показателей секреции свободной соляной кислоты
ограничена, так как широки пределы физиологичеґских колебаний. У женщин
показатели секреции свободной соляной кислоты меньше, чем у мужчин. С возрастом
уменьшается секреция свободной соляной кислоты.
Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:
"базальная" секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция -- 16-25 ммоль/ч.
 Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции
свободной соляной кислоты, выраженный в процентах.
Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка.
При ахлоргидрии и выявленной рентгеноґлогически "нише" в желудке речь должна
идти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка.
Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15
мин извлекают отдельные порции желудочґного сока. Затем вводят внутривенно
инсулин в дозе из расчета О 2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2
ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсуґлина
через час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л
(50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сока
определяют обьем секрета, общую кислотность и свободную соляную кислоту.
Вычисляют дебит свободной соляной кислоты выраженный в ммоль/ч.
Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждаюґщих нервов на
желудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест исґпользуют у больных после
операции для определения полноты и адекватности ваготомии.
Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 --
увеличение показателя свободной соґляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 проб
сока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальной
секреции соляной кислоты; 2 -- при базальной ахлоргидрии увелиґчение
стимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе
сока.
При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватности
ваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения
больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов,
идущие к желудку.
Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальной
секреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции соляной
кислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования.
При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической язґвы весьма вероятен.
Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Метод
позволяет изучить концентрацию соляной кислоґты в разных зонах желудка как
натощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менее
двух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик,
расґположенный в области тела желудка, регистрирует интенсивность
кислотовыделения главными желудочными железами, датчик в обґласти антрального
отдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающей
способности пилорических жеґлез. Определяют "базальную кислотность" и
кислотность после ввеґдения стимуляторов.
Рентгенологическое исследование является первым важным меґтодом исследования
желудка и двенадцатиперстной кишки, примеґняемым для выявления локализации,
характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений.
Рентгеноґлогическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишки
представлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют водную
взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследование
производят натощак. После обзорной рентгеноскопии в услоґвиях естественной
контрастґности больному дают контґрастную взвесь. Изучение состояния органов
проводят в различных проекциях при вертикальном  и горизонґтальном положениях
больґного, а при необходимости (по показаниям) и в полоґжении на спине с
опущенґным головным концом стола (в положении --Тренделенбурга).
Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, периґстальтику,
контуры органа, эластичность стенок, функґцию привратника, сроки перґвоначальной
и последующей эвакуации,    смещаемость (активную и пассивную), болезненные
зоны.
Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипотонический -- длинного крючка.
Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желудґка,
начинается в верхней части тела желудка и проґходит по стенкам желудка до
привратника. Различают перистальтику глубокую (сегментиґрующую), средней
глубины, поверхностную, оживленную (с укороґченным ритмом) и вялую (с удлиненным
ритмом).
Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдельґными порциями и
заканчивается через 11/2--2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимого
желудка завершается быстрее. При сужении выхода из желудка -- значительно
медленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение
неґскольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяют
рентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияние
на тонус или перистальтику.
Холинолитическое действие оказывает метацин (2--3 мл 0,1% раствора),
ганглиоблокирующее--аэрон. Для усиления перистальґтики применяют 1 мл 0,05%
раствора прозерина.
Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефа
слизистой оболочки производят раздувание возґ
духом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2--3 г
лимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4--5 г гидрокарбоната натрия
(питьевой соды)], котоґрую-больному дают внутрь. .
Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные
рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике
злокачественных новообразований в свяґзи с возможностью гастробиопсии для
цитологического и гистолоґгического исследования полученного материала.
Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить
интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, в
двенадцатиперстной кишке.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Пилоростеноз наблюдают чаще других пороков развития. Приґвратник резко утолщен.
У ребенка со 2--4-й недели после рождения наблюдается рвота желудочным
содержимом, нарастающее похуда-ние, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотре
живота видна через брюшную стенку усиленная перистальтика желудка. При
рентгенологическом исследовании желудка выявляют стеноз привґратника, задержку
эвакуации из желудка.
Лечение: хирургическое -- внеслизистая пилоромиотомия (в области привратника
стенку рассекают в продольном направлении до подслизистого слоя и накладывают
швы в поперечном направлеґнии).
Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отверґстия диафрагмы могут
быть причиной изменений формы и полоґжения желудка. При задержке опускания
желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы
формиґруются пороки развития типа врожденного короткого пищевода, "грудного
желудка", параэзофагеальной грыжи. Клинические проґявления -- боли в
эпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивания, рвота обусловлены
желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции
пищеводно-же-лудочного перехода (см. "Диафрагмальные грыжи").
Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дивертикуґлы представляют
выпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки.
Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органа
из полости органа. Образуются они при недоґстаточности мышечной и эластической
ткани стенки органа при их врожденной неполноценности, в результате снижения
мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при
старении, а также вследствие атрофии после травмы, воспаления. Дивертикулы имеют
мешковидную форму.
 Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа
снаружи (рубец), они имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь в
размерах, могут приобретать мешковидную форму.
Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячиваґний стенки до 5 см в
диаметре; с узким или широким входным отґверстием. Дивертикулы бывают одиночными
и множественными.
Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в субкардиальной части на
задней стенке (до 70%). В двенадцатиперстґной кишке локализуются чаще в
нисходящей ее части (до 90%) Дивертикулы могут существовать бессимптомно.
Клинические симпґтомы возникают при дивертикулите, который может быть
катаральґным, язвенным, флегмонозным. Возможно кровотечение, перфораґция с
развитием перитонита. Переполнение большого дивертикула содержимым может вызвать
сдавление двенадцатиперстной кишки и нарушение ее проходимости. При
дивертикулите воспалительный процесс распространяется на соседние органы и
ткани.
Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъґязвлении проявляются
признаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемом
пищи).
Дивертикулы нисходящей части чаще располагаются на заднемедиальной стенке,
прилегающей к головке поджелудочной железы. Такое близкое соседство с
дуоденальным (фатеровым) сосочком и протоком поджелудочной железы обусловливает
нарушения функґции желчного пузыря и поджелудочной железы и может быть приґчиной
развития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной боґлезни, панкреатита.
Иногда в полость дивертикула открывается общий желчный проток и панкреатический
проток. И хотя дивертиґкулы редко осложняются развитием желтухи, это надо иметь
в виду, так как такие анатомические особенности определят выбор метода операции.
Дивертикулы нижней части двенадатиперстной кишки при пеґреполнении и воспалении
могут сопровождаться симптомами выґсокой обтурационной кишечной непроходимости.
Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоскоґпическом
исследовании. На рентгенограммах выявляют дополниґтельную тень овальной или
округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или
широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может
исчезнуть или остается в течение различного времени.
Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Выбор метода
операции производят в зависимости от характера осложнения, локализации
дивертикула.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В желудок и двенадцатиперстную кишку инородные тела могут попадать через рот или
через стенки при их повреждении. В желудке находят различные предметы, чаще
проглоченные больными в бессознательном состоянии или в состоянии опьянения.
Дети, играя, иногда