чными (интрамуральными). По
гистологическоґму строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные
поґлипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы,
гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли
располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода,
внутристеночные -- в нижґних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных
опухоґлей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, разґвивающаяся из
гладких мышечных волокон.
Второе по частоте место среди доброкачественных интрамуґральных образований
пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты
представляют собой тонкостенґные образования, содержащие светлую тягучую
жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных
волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана
мерцательным эпителием, энтерогенной -- цилинґдрическим или плоскоклеточным
эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и
образуются в реґзультате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают
больших размеров.
Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут
медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются
случайно при рентгеноґлогическом исследовании желудочно-кишечного тракта.
Клиничеґские их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия
осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседґние. органы). Наиболее
частый симптом -- периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет
дисфагия. Чаще она наґблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной
ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия
может ноґсить   постоянный   характер, иногда больные отмечают боли, ощущение
давления или переґполнения за грудиной, диспепґсические явления. При опухоґлях
шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, моґжет возникать регургитация
опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой
обоґлочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно
кровотеґчение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания
опухолью органов среґдостения (трахеи, бронхов, сердґца, блуждающих нервов)
моґгут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца,
аритмия и друґгие расстройства. Возможно злокачественное перерождение
доброкачественных опухолей и кист пищевода.
Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа
клиничесґкой картины заболевания, данґных рентгенологического исслеґдования и
эзофагоскопии. Для доброкачественных   опухолей пищевода характерны следуюґщие
рентгенологические призґнаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения,
располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой
оболочки и эластичґности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между
стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинематоґграфическом
исследовании доброкачественное образование пищеґвода при глотании смещается
кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне
новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным крупґным
артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем
больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для
уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния
слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль,
осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригидносґти стенок пищевода.
Изъязвление слизистой оболочки при доброґкачественных интрамуральных опухолях и
кистах пищевода наґблюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии
деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообраґзованиях.
Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с возґможностью развития
кровотечения, малигнизации, сдавления окруґжающих органов, а при кистах их
нагноения и перфорации покаґзано хирургическое лечение. Опухоли небольших
размеров на тонґкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью
специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком
основании производят их иссечение с участґком стенки пищевода При интрамуральных
опухолях и кистах пиґщевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без
поґвреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.
РАК ПИЩЕВОДА
Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его
поражений (саркома, меланома, злоґкачественная невринома и др ) приходится около
1%.
Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на
шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всеґго развивается в возрасте 50--60 лет В
возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе
-- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и
рака легкого.
Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории
СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане.
Неравномерность заболеваеґмости можно объяснить своеобразием питания населения
(состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а такґже
геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.
Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое
воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или
химического раздраґжения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо
пережеґванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень
горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя,
курение могут способствовать возникґновению хронического неспецифического
эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.
Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно
при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у
больных с дивертикуґлами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с
врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрониґческого
пептического эзофагита Всегда подозрительны на возможґность малигнизации
длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см
"Пептические язвы пищеґвода")
Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые
стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода
рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего
изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются
показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при
тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность
малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда
существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо
удалить.
Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром
Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией,
атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости
рта, глотки и пищеґвода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста
точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витамиґнов B2 и С.
В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным
заболеванием подлежат наблюдению с проведеґнием повторных биопсий для
микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развиваґется чаще в местах физиологических
сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической
кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел
(у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте --
нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и
верхнегрудной (У 10%)
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой
рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные
формы роста.
Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опуґхоли имеют экзофитный
рост, представлены разрастаниями, поґхожими на цветную капусту, имеют более
темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется,
подґвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция
распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении
узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной
стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который
быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода,
поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края
образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета.
Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В
стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый
лимфангоит.
Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и
распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль
захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль
редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развитиґем стромы,
медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъґязвление опухоли и развитие
перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке
редко бывает значиґтельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий
период времени.
Распространение рака пищевода происходит путем непосредстґвенного прорастания,
лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его
стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является
прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию
свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и
нагноительных процессов в легких и плевре, смертельґному кровотечению при
прорастании опухоли в аорту.
Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может
происходить на 10--15 см от видимой граґницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит"
чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.
Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаютґся
поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распоґложенные в шейном и
верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные,
над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует
в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные
лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При
локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в
околотрахеальные, приґкорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при
раґке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в
лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу
чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию
при раке пищевода всегґда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства.
При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре.
Отдаленные метастазы чаще всего встречаґются в печени, реже -- в легких, костях и
других органах.
Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.
Гистологически у подавляющего большинства больных рак пиґщевода бывает
плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются
из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из
кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развиваґется
коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищеґвода следует отметить
аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и
карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
Международная классификация рака пищевода предусматриваґет характеристику
опухоли по системе TNM.
Т     -- первичная опухоль
TIs -- преинвазивная карцинома.
ТО -- нет проявлении первичной опухоли.
Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета.
Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распроґстранения
опухоли нет.
Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, выґзывающая
сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищеґвода.
Внепищеводного распространения опухоли нет.
ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры.
N -- регионарные лимфатические узлы
NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или двуґсторонние.
N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 -- фиксированные лимфатические узлы.
М -- отдаленные метастазы
МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или друґгие
органы.
M1 -- имеются отдаленные метастазы.
M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
M1b--другие отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три
группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2)
вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы
и ткани; 3) общие.
Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может
длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом
заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии
просвета пищеґвода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются
метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание
непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у
других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано
не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием
пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении
опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают
при эндофитных опухолях. В наґчальном периоде заболевания дисфагия возникает при
проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как
бы "прилипание" ее к стенке пищевода или временґную задержку на определенном
уровне. Глоток воды обычно устраґняет эти явления. В дальнейшем перестает
проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать
полужидґкую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при
употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает
улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли.
Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании
твердой пищи ощущения инородного тела в пиґщеводе, чувство "царапания" за
грудиной, болезненность на уровне поражения.
Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за груґдиной тупого тянущего
характера возникают во время приема пиґщи, могут иррадиировать в спину, шею,
левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за
грудиґной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмироґванном пищей
воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые
схваткообразные боли во время приема пиґщи возникают при обтурации пищевода
опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки
пищеґвода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные
боли, не зависящие от приема пищи или усиливаюґщиеся после еды, обусловлены
прорастанием опухоли в окружаюґщие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих
и симпатиґческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей
могут быть метастазы в позвоночник.
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном
стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные
массы состоят из непереваренґной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.
Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за
грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в
связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли.
Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок
пищеґвода в области физиологической кардии.
Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии,
возникает в результате рефлекторного возбуждеґния слюнных желез при раздражении
рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в
связи с распадом опухоли бывают редко.
Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%),
анемия) являются следствием голодания и инґтоксикации.
Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распростраґнения процесса на
соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они
свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных
нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатиґческого
нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блуждаґющего нерва может вызывать
брадикардию, приступы кашля, рвоґту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва
сопровождаґется параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плечеґвого
сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход
опухоли на гортань сопровождается изменениґем звучания голоса, появлением одышки
и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает
кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или
пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидґкости. Это
осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены
легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит,
медиастинит, перикарґдит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда
возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно
попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых
воспалительных легочных осложнений. Клиничеґское течение болезни зависит от
уровня поражения пищевода.
Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно.
Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в
пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности --
часґтые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии.
При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает
дисфагия, затем появляются симптомы прорастаґния опухоли в соседние органы и
ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический
нервы, позвоґночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения:
медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от
которых они и умирают.
Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области,
иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.
Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального
нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с
прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичесґкой кардии у больных
отмечается тошноґта и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв
вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.
Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое
исследование, которое начинают с обзорґной рентгеноскопии грудной и брюшной
полости, где на фоне заднего средоґстения в косых положениях на фоне гаґзового
пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная
рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в
легкие и средостение. После этого исслеґдуют пищевод с помощью водной взвеси
сульфата бария. В начальной стадии раґка определяют на вднои из стенок пищеґвода
дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В
области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При
циркуґлярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое имеґет
вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах опредеґляют
овальный дефект наполнения, вытяґнутый по длиннику пищевода, с депо баґрия
(изъязвлением). При больших опуґхолях характерными рентгенологическими
признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв
складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в
выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое
исследование с помощью элекґтронно-оптического преобразователя. Выше опухоли
пищевод несколько расширен. Перистальтика в этом отделе активная или даже
несколько усилена. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и
перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку
бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы
применяют рентгеґнологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают
томограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование не
всегда выявляет ранние стадии рака пищевода. У некоторых больных опухоль
обнаруживают лишь при повторных исследованиях. Вот почему отсутствие
рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не
позвоґляет исключить рак пищевода.
У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В
зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Начальные
формы рака могут выгляґдеть как нлотный белесоватый бугорок или полип. При
инфильтриґрующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую
при надавливании концом эзофагоскопа. При дальнейґшем прогрессировании
экзофитной опухоли видна бугристая масса, покрытая сероватым или кровянистым
налетом. Поверхность опухоґли легко кровоточит при прикосновении. Имеется
концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. При язвенной форме
определяют изъязвившуюся кровоточащую опухоль с неровґными изрытыми краями.
Инфильтрирующая форма проявляется выпячиванием неровной кровоточащей слизистой
оболочки, сужеґнием просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных
опухолях, труднее получить для исследования кусочек ткаґни при язвенном и
инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях
следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое
исслеґдование содержимого пищевода и мазков из области опухоли.
Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у больґшинства больных
позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие
заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после
химических ожоґгов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом
и язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез.
Дифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "Ахалазия кардии".
Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анамґнез. При
рентгенологическом исследовании контуры пищевода волґнистые, сужение
распространяется на большом протяжении. Больґным показана эзофагоскопия для
исключения малигнизации.
У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеются указания
на наличие язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие
заболевания, сопроґвождающиеся симптомами рефлюкс-эзофагита. Большое значение
Для дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопия с биопґсией.
При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень
медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено.
Рентгенологическое и эндоґскопическое исследования указывают на отсутствие
изменений слиґзистой оболочки пищевода.
Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухоляґми заднего
средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими
узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления
пищевода являґется его смещение Даже значительное увеличение соседних оргаґнов
длительное время не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой
соединительной клетчатке достаточно велика.
Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено
склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменениґем клетчатки средостения),
возникающим после воспалительных заґболеваний легких и лимфатических узлов
средостения. В анамнезе у этих больных имеются указания на острые и хронические
заболеґвания легких, беспричинные повышения температуры тела. Дисфагия у них
развивается быстро. При рентгенологическом исследоваґнии контуры суженного
участка пищевода ровные, реже -- волнисґтые, рельеф слизистой оболочки сохранен,
стенка пищевода при глотании и дыхании не смещается, вокруг пищевода видна тень
уплотненной склерозированной клетчатки.
При туберкулезе пищевода клиническая и рентгенологическая картина заболевания
могут иметь большое сходство с проявлениями рака пищевода. Характерные для
туберкулеза изменения в легких могут отсутствовать. Окончательный диагноз
возможен только посґле эзофагоскопии с биопсией.
Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации
опухоли, стадии процесса, наличия сопутстґвующих заболеваний Хорошие результаты
хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже   во II и III
стадиях. Однако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных
обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов
заболевания
Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прораґстание опухолью
соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы
второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления
опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончательґно ясной
только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких,
почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.
При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает
окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно
лечат при помощи лучевой терапии.
При раке среднегрудного отдела пищевода производят операґцию
Добромыслова-Терека.  Из чресплеврального достуґпа удаляют грудной отдел
пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3--6 мес) создают
искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей
возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся
частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция
Льюиса).
При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция
пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья
под дугой аорты или на уровне ее .
Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического
лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или
телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг
поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет
перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить
сопутствующие воспалительные изменения. Хирурґгическое вмешательство производят
через 2--3 нед после оконґчания лучевой терапии.
При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции
производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости
пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:
паллиативные резекґции, реканализацию опухоли лавсановым протезом
(эндопротезиро-вание), наложение гастростомы.
Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии
рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании
источников высоких энерґгий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых
электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы
изґлучения.
При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после наґложения гастростомы
больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр
(6000--7000 рад) при ежеґдневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад).
При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,
а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад),
главная цель коґторой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования
опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия
перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли.
При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана
лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, паренхиматозных орґганов, центральной нервной системы, распаде опухоли,
кровотеґчении.
При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке
пищевода может быть применена в качестве палґлиативного средства химиотерапия
(комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -- 5-фторурацил или фторафур с
метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени
малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным
противоопухолевым препаратам.
У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода поґказано проведение
симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений
питания. Пятилетняя выжиґваемость после радикальных операций составляет менее
10%.
САРКОМА ПИЩЕВОДА
Саркома -- злокачественная неэпителиальная опухоль, сосґтавляет 1--1,5% всех
злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (у 75%).
Патологическая анатомия: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому
строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома),
из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома,
миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречается опухолевый ретикулез
пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных
опухолей наиболее часто в пищеводе разґвивается лейомиосаркома, лоґкализующаяся
в основном в средней и нижней третях его,         имеющая полиповидную форґму.
Саркомы могут располаґгаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода,
инфильтрируя клетчатку средоґстения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы
пищеґвода реже, чем раковые опуґхоли.
            Клиника и диагносґтика: дисфагия -- основной    симптом заболевания.
Боли за грудиной, в подложечной обґ        ласти появляются в далеко заґ
 шедшей стадии. Другими проґ          явлениями заболевания бываґ      ют
слабость, прогрессирующая       потеря массы тела, анемиза-            ция. При
распаде опухоли,
прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального
или пищеводно-бронхиального свища.
Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клиґнической картины,
данных рентгенологического исследования и эзоґфагоскопии с биопсией.
Лечение: принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке
пищевода. Некоторые виды сарком хороґшо поддаются лучевой терапии. В запущенных
случаях заболеваґния проводят симптоматическую терапию.
ДИАФРАГМА
Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную
полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружносґти нижней апертуры
грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и
поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).
Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухоґжильным центром,
образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным
отделом имеется грудинореберное пространство (треугольґник Морганьи, Ларрея),
заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены
пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничґный отдел
диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (латеґральной),
промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних
(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от
срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного
лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве
случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка
участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное
отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели
поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нерґвы,
непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в
сухожильном центре диафрагмы.
Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу --
внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат
поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой
почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --
селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой
имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располоґжен выше
(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы
зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в
грудной и брюшной полостях.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,
отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,
отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и
полуґнепарной венам, а также по венам пищевода.
Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,
плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфатиґческим
сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов
и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может
распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфаґтические
сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние
медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию
диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.
Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция
диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и
нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от тоґнуса диафрагмы.
Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании
диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы
осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление веґнозной крови в правое
предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селеґзенки и органов
брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,
лимфообращению.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При перкуссии можно определить уровень расположения диафґрагмы, заподозрить
перемещение органов брюшной полости в грудґную.
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики
повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина праґвого купола диафрагмы спереди
располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном
дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.
Выґсокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при береґменности,
асците, перитоните, паралитической кишечной непрохоґдимости. Высокое стояние
одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,
опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.
Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах
передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.
Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)
бывает при параличах и ее релаксации.
Для изучения характера движений диафрагмы и ее функциоґнального состояния
используют специальные рентгенологические методы исследования:
рентгенокимографию, томографию.
О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом
исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного
пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.
Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного
объема легких, изменениями ЭКТ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожґных травмах, падении с
высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях
обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще
распоґлагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную
часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.
Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов
брюшной поґлости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицаґтельного
внутригрудного давления наступает перемещение в плевґральную полость желудка,
тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов
может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо
промеґжуток времени.
Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных
торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстґве случаев сочетаются с
повреждением органов грудной и брюшной полости.
Клиника и диагностика, в остром периоде преоблаґдают симптомы сопутствующей
травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная
недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).
Имеют диагностиґческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов
средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральґную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудґной клеткой тимпанита
при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной
непроходимости, возґникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.
Рентґгенологическое исследование является основным методом диагносґтики
повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноґскопии и рентгенографии
органов грудной и брюшной полости, заґтем при необходимости в отдаленные сроки
проводят рентгеноконт-
растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При поґвреждениях правого
купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,
ультразвукового исследований и сканирования.
Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,
заключающаяся в ушивании дефекта отдельныґми швами из нерассасывающего шовного
материала после низведеґния брюшных органов. В зависимости от превалирования
симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию
начинают с лапаро- или торакотомии.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, грыґжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжевоґго мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париеґтальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафґрагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естественґных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повыґшении внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
проґстранство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабоґразвитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
(парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельґную группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особенґно