льную гинастику, направленную на расправґление легкого
(раздувание резиновых баллонов и др ) Иногда эффект дает эндоскопическая
тампонада бронха, имеющего деґфект, прижигание свища через торакоскоп. При
неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута
путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких
Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную
стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.
Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной
полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг
другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецированґных
ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают
в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно
полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидируґется
полость.
Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута
на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью
эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют
швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного
через контрапертуру.
Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих
легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его
восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной
полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При
множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса
(хрониґческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с
одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует
тщательной оценки общего состояния больґного и хорошей предоперационной
подготовки.
ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первичґные опухоли могут быть
доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы
саркомы или рака друґгих органов в плевру.
Первичные опухоли плевры составляют небольшое число опуґхолевых поражений и
среди других новообразований их частота не превышает 1%. Они могут быть как
мезенхимальными, так и мезотелиальными.
Большинство доброкачественных опухолей относится к мезенхимальным и развивается
из субмезентелиального слоя плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома,
невринома, хондроґма, остеофиброма, ангиома и др.).
Злокачественные опухоли развиваются из мезотелия с преоблаґданием эпителиального
(рак) или фиброзного (саркома) компоненґтов. Иногда злокачественные опухоли
имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы
(саркокарци-номы).
Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз реже злокачественных.
Большинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей
гистологической картине, в знаґчительной степени представленной
фибропластическими элеменґтами.
Локализованные мезотелиомы представляют собой круглое или овальное образование,
заключенное в хорошо васкуляризированную капсулу. Различают две формы этих
опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно
доброкачественґные) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные).
При небольших размерах локализованные мезотелиомы протеґкают обычно
бессимптомно. По мере увеличения опухоли в разґмерах возможно появление болей в
груди, одышки, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Нередко по мере
роста опухоли развивается неспецифическая остеоартропатия (симптом Мари --
Бамбергера).
При значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно
месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой
области. Наибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункция
новообразования с последующим цитологическим или гистологиґческим исследованием,
а также торакоскопия, при которой может быть произведена биопсия.
При доброкачественных мезенхимальных опухолях клиничеґская картина определяется
локализацией и размерами образоваґния. При опухолях больших размеров возможно
развитие синдроґма Мари -- Бамбергера и симптомов, обусловленных компрессией
прилежащих органов (сдавление легкого, межреберная невралгия, синдром верхней
полой вены).
Лечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают
явления остеоартропатии и симптомы, обусґловленные компрессией органов.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Первичный рак плевры составляет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций.
Патологическая анатомия: диффузный рост опухоґли обусловливает ее обширное
распространение по плевре и лимґфатическим путям последней, что сопровождается
образованием узлов. Нередко опухоль прорастает по междолевым щелям, вовлеґкает в
процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. Для диффузных
мезотелиом характерно раннее поражеґние обращенных друг к другу висцерального и
париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерация
участка плевральной полости. При отсутствии облитерации в ней рано скапливается
экссудат -- вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждения
мелких сосудов геморрагиґческий.
Клиника и диагностика: заболевание развивается быстро и, как правило, в течение
нескольких месяцев завершается летальным исходом. Наиболее характерными
симптомами являются раннее возникновение болей, не связанных вначале с дыханием,
имеющих упорный ноющий характер. При локализации опухоли в области купола плевры
могут быть боли в надплечье, отмечают появление синдрома Горнера. Характерно
быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание
одышки, которая не уменьшается при удалении экссудата и усиливается при
перемещении тела из горизонтального в вертикальное полоґжение.
Развитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, наґрушению проходимости
бронхов, смещению трахеи и средостения в противоположную поражению сторону. При
перкуссии выявляют тупость на стороне поражения без границ, характерных для
расґположения экссудата при плеврите Тупость не уменьшается после удаления
экссудата.
Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных многоосевого
рентгенологического исследования, при котоґром обнаруживают на стороне поражения
плоскую пристеночную тень. При пункции плевры и получении экссудата
цитологическое исследование подтверждает диагноз.
Первичная саркома плевры распространяется диффузно по ходу сосудов легкого и
плевры. Считают, что клиническая симптоґматика при ней развивается быстрее, чем
при раке.
Лечение: единственным методом лечения злокачественных опухолей плевры является
плеврэктомия -- при поражении париеґтальной плевры или плевропульмонэктомия в тех
случаях, когда поражена висцеральная плевра. Результаты операции, как правило,
малоутешительны. Лучевая терапия существенного улучшения не дает, поэтому
применяется только при неоперабельных опухолях и после паллиативных операций.
Вторичные метастатические опухоли. Возможны три пути распространения опухоли на
плевру: 1) имплантационный (с окґружающих органов и тканей), 2) лимфогенный
(наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и 3) гематогенный.
Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде ракового лимфангоита
или в виде множественных или солитарных узелков.
В начальной стадии клиническая картина вторичного опухолеґвого процесса в плевре
схожа с таковой при сухом плеврите -- появляются боли на пораженной стороне,
иногда шум трения плевґры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в
плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретаюґщий
геморрагический характер; возникает одышка, не соответґствующая количеству
экссудата.
Окончательный диагноз может быть поставлен на основании выявления при
цитологическом исследовании экссудата опухолеґвых элементов, идентичных по
структуре первичной опухоли.
Лечение: симптоматическое.

СРЕДОСТЕНИЕ
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой,
спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков
плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки
грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этого
верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,
проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобно
выделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от места
прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному
позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнее
средостение на передний, средний и задґний отделы.
В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,
вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче ский
проток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении между
перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жировая
ткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце,
внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные
бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднем
средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади
нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной
аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические
(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Клиґника и диагностиґка:
клинические проґявления травмы завиґсят от того, какой орґган средостения
поґврежден, интенсивности внутреннего или наґружного кровотечения При закрытом
поврежґдении средостения пракґтически всегда бывают внутренние кровоизли яния с
формированием гематомы, которая моґжет приводить к сдав-лению жизненно важ ных
органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного
нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного
симпатиґческого ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника,
диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в
соответствующих разделах.
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике
симптомов болезни (развитие подґкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При
рентгенолоґгическом исследовании видно смещение средостения в ту или друґгую
сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление
тени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы.
Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,
легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции
грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)
приґменяют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных
органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных
бронхов, крупных кровеносґных сосудов с продолжающимся кровотечением.
Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что
сопровождается соответствующей симптоґматикой, а также кровотечением, развитием
медиастинальной эмґфиземы. При открытых повреждениях средостения показано
хирурґгическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения,
степени инфицирования раны, общего состояния больного.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,
протекающее в большинстве случаев в виде флегґмоны и гораздо реже в виде
ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в
результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным
телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при
несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких
флегмон шеи на клетчатку средостения.
Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к
тяжелому состоянию больных. Хаґрактерны ознобы, высокая температура тела,
тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локалиґзация
болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при
разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем
медиастините), надавлиґвании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).
Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном
головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи
или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем
анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увелиґчение
СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,
при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.
Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устраґнение причины,
вызвавшей острый медиастинит. При открытых поґвреждениях с наличием инородного
тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,
несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с
целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.
Оперативное вмешательство завершают дренироваґнием средостения. Некоторые
хирурги рекомендуют проводить леґчение острых медиастинитов с помощью активной
аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в
средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят
раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с
антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более
широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной
полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,
подавить рост микробной флоры. В зависимости от локалиґзации гнойника
дренирование может быть осуществлено через шейґный, трансторакальный,
трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных
медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,
дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному
("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких
питаґтельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проґведенному в
двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.
Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также
неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,
характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.
Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудґная -- температура тела
нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее
состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического
меґдиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастаґние
внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных
органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз
основывают на данных анамґнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,
расшиґрении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,
актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенолоґгическое исследование с
контрастированием пищевода, верхней поґлой вены.
Лечение: у большинства больных медикаментозное, наґправленное на подавление
воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита
(противотуберкулезная тераґпия, лечение актиномикоза актинолизатами и
антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют
луґчевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных
образований средостения приходится прибегать к хирурґгическому лечению --
удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,
вызвавших компрессию органов.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхожґдению опухоли
средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы,
симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы);
мезенхимального происхожґдения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы,
лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли,
развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов среґдостения
(лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы
(лимфоидные, эпителиальные, смеґшанные). Кроме того, опухоли средостения
возникают в резульґтате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы,
медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты
средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы
перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие
нарушения эмбриогеґнеза, паразитарные (эхинококковые).
Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сходґная клиническая
картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной
диагностики этих новообразоваґний. Для. упрощения диагностического поиска
необходимо учиґтывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист
средостения.
Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3.
      Верхнее средостение
      Переднее средостение
      Среднее средостение
      Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы
      Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли
      Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы
      Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты


Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают
бессимптомно и могут быть выявлены тольґко при профилактическом
рентгенологическом исследовании грудґной клетки. До 40% опухолей средостения в
момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной
клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхательґных путей. При
сдавлении симпатического нервного ствола появґляется симптом Горнера'; сдавление
опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца
проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного
ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть
опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление
спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности,
парезами, параличами, нарушеґнием функции тазовых органов.
При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями
средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой
вены". В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и
средостеґния, в 7% -- доброкачественные. Клинически отмечают отек и цианоз лица,
шеи, рук, верхней половины туловища Вследствие повышения давления и разрыва
стенок истонченных соответствуюґщих мелких вен нередко возникают носовые,
пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечения. Характерны также головные боли,
спутанность сознания, галлюцинации. Основной способ диагностиґки -- верхняя
кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют
полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию,
медиастиноскопию, компьюґтерную томографию.

Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рядом
лежащие образования, могут быть симптоґмы, зависящие от структуры самого
новообразования. При опухоґлях вилочковой железы нередко на первое место
выступают симптоґмы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают различные
гормональные нарушения. Так, для ганглионевром характерна артериальная
гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли
средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в
размеґрах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостеґния, нередко
появляется выпот в плевральных полостях, характерґно повышение температуры тела.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом диагностики является комплексное рентгеґнологическое
исследование  (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография).
Иногда уже характерные локалиґзация, форма, размеры опухоли с учетом пола,
возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный
диагноз.
Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами
помогает в большинстве случаев компьютерґная томография.Она дает возможность
получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне.
При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей
для ее выполнения, необходимости полу чения биопсийного материала для уточнения
характера патолоґгического процесса показано применение специальных метопов
исследования Эти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от
целей, которые они преследуют.
Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними
органами средостения могут быть применены следующие методы
Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование средостения после
введения в него газа В зависимости от расґположения опухоли газ вводят через
прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или
парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не
нахоґдился вблизи нее Вначале газ распространяется по клетчатке переднего
средостения, через 45--60 мин проникает и в заднее На фоне введенного газа
опухоль хорошо контурируется, может быть выявлено ее спаяние с сосудами или их
деформация вследґствие прорастания опухоли
Искусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают
на стороне поражения После спадения легкого становится возможным по
рентгенограмме отличить опуґхоль от опухолей и кист средостения.
Ангиография -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных
стволов Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных
сосудов, выявить сдав юние верхней полой вены.
Для получения биопсийного материала и установления оконґчательного диагноза
могут быть использованы следующие методы исследования, выполняемые в условиях
операционной.
Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биопґсии лимфатических
узлов, вызывающих компрессию бронха Под контролем фибробронхоскопа определяют
место сдавления бронха и производят пункцию патологического образования.
Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из
лимфатических узлов средостения или опухоли, расґполагающейся непосредственно
под медиастинальной плеврой.
Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения,
расположенных в непосредственной блиґзости от грудной стенки.
Медиастиноскопия -- через небольшой разрез кожи над рукоятґкой грудины обнажают
трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения
жесткой оптической системы Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфати
ческих узлов средостения Эффективность данного метода достигаґет 80%.
Парастернальная медиастинотомия   параллельно краю грудиґны делают разрез длиной
5--7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический
узел переднего средостения для морфологического исследования Парастернальная
меґдиастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов
переднего средостения.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ
Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения)
по частоте среди всех опухолей и кист средостения. Возникают они в любом
возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация -- заднее
среґдостение Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки.
Нейролеммомы--из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы -- из
симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна.
Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные
феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по
строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки,
часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми
кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными.
Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы
(симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы).
Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы
сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу
"песочных часов", с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные
опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной
борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При
злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной
полости на стоґроне поражения. До операции получить клеточные элементы опуґхоли,
как правило, не удается из-за трудности пункции опухоли заднего средостения.
Лечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте
опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких
позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.
Внутригруднои зоб -- самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения.
На его долю приходится 10--15% всех опухолей средостения. В 15--20% случаев узел
расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущестґвенно
у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному
зобу, развивающемуся из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. У
подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения.
Клинически заболевание может проявиться сдавлением трахеи, крупных сосудов,
нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. У некоторых больных верхний
полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного
при глоґтании. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с
четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в протиґвоположную сторону.
Наиболее информативно для диагностики -- сканирование с   I. В ткани щитовидной
железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, что проявляется на
сканограмме. В связи с "компрессионным синдромом", возможностью малигнизации
показано оперативное лечение -- удаление зоба шейґным или трансстернальным
доступом.
Тимомы встречаются у 10--12% больных с опухолями среґдостения, а среди всех
опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в
основном у людей зрелого возраста. Термин "тимома" является собирательным и
включает в себя несколько разных типов опухолей -- лимфоэпителиомы,
веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. По степени
дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50--65% больных) и
злокачественными.
Однако гистологическое понятие "доброкачестґвенная  тимома"   не всегда
соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего
роґста доброкачественных тимом с врастанием их в  соседние   органы. Мужчины и
женщины заболевают одинаково часто. У 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно.
В клинике заболевания,  кроме I "компрессионного синдґрома", выявляют боли  в
грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную   анемию,
агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. У 10--50% больных с тимомами   выявляют
симптомы  миастении:
резкую слабость скеґлетной мускулатуры и преобладание нарушеґний жевания,
глотания, речи, дыхания, развиґтие мышечной гипотроґфии. Для миастении
характерно уменьшение слабости после введеґния больному антихолинэстеразных
препаґратов.
Наиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при
которой выявляют опухолевый узел, исґходящий из вилочковой железы. У детей из
вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время проґтекают
бессимптомно Возможна гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в
основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией.
Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но тем не
менее выявлена четкая взаимосвязь гиґперплазии вилочковой железы и миастении
Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70--75%
больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния.
Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее
частая их локализация -- правый или леґвый (реже) кардиодиафрагмальный угол.
Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты
с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания
бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом
обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле
могут возниґкать нарушения сердечной деятельности   аритмии, кардиалгии Лечение
оперативное -- удаление кисты.
Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5--8% больных с опухолями средостения.
Эти новообразования возникают вследґствие нарушения эмбриогенеза. Дермоидные
кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой
волокґнистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнаруґживают
бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты
Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе
несколько различґных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток
могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти
заболевания врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом
возрасте при появлении болей или "компрессионного синдрома". У 95% больных эти
опуґхоли расположены в переднем средостении. Лечение оперативное -- удаление
кисты или опухоли.
Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7--8% опуґхолей средостения).
Появляются в период внутриутробного разґвития и формируются из дистопированных
зачатков кишечного или бронхиального эпителия.
Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани
легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам,
обычно позади бифуркаґции трахеи Клиническая симптоматика возникает по
достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные симптомы подавления
дыхательных путей -- сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание.
Рентгенологически выявляется округлая тень, приґмыкающая к трахее. Особенно
хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом
дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень
жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в бронґхиальное дерево
оно заполняет полость кисты. Лечение хирургиґческое -- иссечение кисты Показания
к нему возникают вследствие опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с
развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения Из стенки кисты может
начаться рост злокачественной опухоли.
Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов перґвичной кишечной трубки,
локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По
микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода,
тонкой кишки. В связи с тем что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана
желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления
стенки, кровотечение из язв и перфорация их Кроме того, энтерогенные кисты могут
подверґгаться нагноению с последующим прорывом их в полость периґкарда, плевры,
полых органов средостения. Наиболее информативґный способ диагностики --
пневмомедиастинография. При этом выґявляют связь патологического образования с
трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития
осложґнений показано оперативное лечение -- удаление кисты.
Мезенхимальные опухоли наблюдают у 4--7% больных с опуґхолями средостения.
Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий
сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы.
Излюбленная их локализация -- правый кардиодиафрагмальный угол. На
рентгеґнограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца.
При проведении дифференциального диагноза с опуґхолью легкого, кистой перикарда
наиболее информативны искусґственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При
испольґзовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование
(липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и .
диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в
основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров,
вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения. Леґчение хирургическое
-- удаление опухоли.
Лимфомы встречаются в 35% больных с опухолями средоґстения и у 20--25% больных со
всеми злокачественными новоґобразованиями средостения. Лимфомы развиваются из
медиасти-нальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом --
переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы
любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и
лимфогрануґлематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы
заґболевания обусловлены вначале интоксикацией   общее недомогание, слабость,
субфебрильная или фебрильная температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел
"Заболевания селезенки"). При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются
сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавления органов средостения. В
диагностике наиболее информативны рентгенолоґгическое исследование,
медиастиноскопия, парастернальная медиа- м стинотомия с биопсией лимфатического
узла. Хирургическое леґчение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда
процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более
поздних стадиях заболевания применяют лучеґвую терапию и химиотерапию.
Вторичные опухоли средостения -- метастазы злокачественных опухолей органов
грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Наиболее часто
возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически
протекают чаще всего бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного
заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами
больших размеров возникают различґные компрессионные синдромы -- чаще всего
синдром верхней поґлой вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны
таковым при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в
средостении существенно снижает эффективность хирурґгического лечения и его
целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД
Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловища
и несут ее в правое .предсердие в количествах 40 и 60% минутного объема
соответственно. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудоґчек через
предсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапаґном В клапане
различают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниями
прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный их край удерживается хордами,
соединенными с тремя папиллярными мышцами.
Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правую
и левую легочные артерии. Пройдя через легкие, артериальная кровь по четырем
легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозґное
отверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек.
Передняя (аортальная) и задняя (муральная) створки митрального клапана также
удерживаются хордами, прикрепленными к двум папиллярным мышцам -- передней и
задней. В левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условно
разделяемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана.
Выход в аорту снабжен клапаном, состоящим из трех полулунных створок. Свободные
края створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способґствующие
герметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу.
Правое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. В центре ее
имеется овальная ямка, реже одноименное отверстие диаметром с клапаном до 5 мм
Ниже овальной ямки расположено устье коронарного синуса, между последним и
основанием септальной створки трикуспидального клапана находятся важнейшие
анатомические образования -- предсердно-желудочковый узел (атрио-вентрикулярный
узел Ашоффа--Тавара ) и предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) Межпредсердная
перегородка продолжается в межжелудочковую перегоґродку. В последней различают
мышечную и мембранозную части. Септальная створка трикуспидального клапана у
комиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковой
перегородки на предсердно-желудочковую и межжелудочґковую части.
Кровоснабжение сердца. От аорты отходят две коронарные артерии. Левая коронарная
артери-я начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарного
синуса Вальсальвы, проходит между легочным стволом и левым предґсердием и
направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где
делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая
ветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, расґполагаясь в
передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, повоґрачивает на
диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по задней
межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у осно вания левого ушка по
левой венечной борозде и заканчивается 1 2 ветвями на задней поверхности левого
желудочка. Правая коронарная артерия начинается от правого синуса Вальсальвы
устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде,
отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу праґвого желу ючка, проходит к
краю сердца. Затем она по задней правой венечной борозде достигает задней
межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудочґковую ветвь, которая
анастомозирует с передней межжелудочковой артерией
Вены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое предґсердие
и правый желудочек.
Сердечная мышца состоит из двух отличающихся по структуре и функции элементов --
сократительного миокарда и проводящей системы.
Синусовый узел (Кейта--Флака) находится в стенке правого предсердия между устьями
полых вен. Это скопление богатых саркоплазмой многоядерных эмбриоґнальных
волокон, расположенных в грубоволокнистой соединительнотканной сетке. Импульс от
синусового узла распространяется к предсердно-желудочковому узлу
(атриовентрикулярному узлу Ашоффа--Тавара ). Предсердно-желудочковый узел имеет
такое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных и
эластических элементов. Предсердно-желудочковый узел переходит в
предсердно-желудочковый пучок, состоящий из волокон, проводящих импульс.
Предсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковой
переґгородки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки.
Правая ножка на правой стороне перегородки делится на переднюю среднюю и заднюю
ветви. Левая ножка разветвляется по левой стороне перегородки и образует густую
сеть волокон Пуркинье
Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердии вызывая
их сокращение, через 0,02--003 с возбуждение достигает предсердно желудочкового
узла и после предсердно желудочковой задержки на 0,04--007 с передается на
предсердно желудочковый пучок Через 0,03--0,4 с возбуждение достигает миокарда
желудочков после чего наступает систола.
Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой
совершается систола предсердий.
Объем крови, выбрасываемый желудочком сердца называют ударным, или систолическим
объемом сердца а произведение ударного объема на частоту сер дечных сокращений в
минуту -- минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга
кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца деленный на площадь
поверхности тела, выраженную в квадратных метрах (м2) обозначают сердечным
индексом Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 по верхности тела
[л (мин   м2)] Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют
ударным индексом и выражают в миллиметрах в минуту на 1 м2 [мл (мин   м2)] В
покое у взрослого человека величина сердчного индекса равна 35 4 л/(мин   м2)
При физической нагрузке минутный объем может увеличиваться в 5-10 раз.
Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт ст а в
правом желудочке и в легочной артерии -- 25 мм рт ст В норме как между левым
желудочком и аортой так и между правым желудочком и легочной артерией разницы
(градиента) давления нет. Появление градиента давлений может быть обусловлено
затруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердии
желудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и ано мальные
ме