труден дифференциальный диагноз между перифериґческой карциномой,
туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до
ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии
туберкулеза,
а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференґциальный диагноз может
быть проведен только на основании пунк-ционнои биопсии образования в легком.
Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация
образоваґния в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выявґляемая
при рентгенологическом исследовании. Последнее объясняґется различием
патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до
обызвествленного казеоза).
Доброкачественные опухоли легких   периферические гамарто-мы--долгое время
протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом
исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост,
четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после
гистолоґгического или цитологического исследования.
Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно
выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат
воздух, жидкость с гориґзонтальным уровнем.
Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза,
особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных
теней в легком с ровными конґтурами, наличие "симптома отслоения", феномена
"субкапсулярно-го контрастирования"), положительной реакции Казони или теста
латекс-агглютинации.
Иногда возникает необходимость провести  дифференциальный диагноз между раком
легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным
течением, на рентгеноґграммах имеют вид округлых или дольчатых образований,
располаґгающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаруживаґют зубы,
фрагменты костей, в стенках кисты   очаги обызвествлеґния. Тимомы располагаются
в переднем средостении, имеют овальґную форму. Невриномы располагаются большей
частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую
форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при ввеґдении в
плевральную полость небольшого количества воздуха.
Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средостеґния от
перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто
увеличены и другие группы лимфатиґческих узлов. Нахождение в пунктате из них
клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При
отґсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения
диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических
узлов.
Лечение: основным видом лечения является оперативное (радикальная
пневмонэктомия, лобэктомия). Противопоказания к нему могут быть обусловлены
общим состоянием больного: 1) резґкое истощение, что обычно свидетельствует о
метастазах в другие органы; 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии
легочно-сердечная или сердечная недостаточность; 3) необратимые, резко
выраженные изменения функции печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии
выраженных возрастных изменений.
Операция при раке легкого имеет ряд особенностей, обусловґленных необходимостью
мер профилактики гематогенного, имплантационного и лимфогенного
метастазирования.
При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличиґвается выброс в
сосудистое русло раковых клеток и эмболов, что нередко приводит к гематогенной
диссеминации опухоли. Профиґлактика гематогенного метастазирования во время
операции должна заключаться в предварительной (в самом начале операции после
установления операбельности) перевязке вен, несущих кровь от пораженных отделов
легкого. Целесообразно интра- и послеопераґционное применение цитостатиков,
снижающих биологическую акґтивность раковых клеток.
Профилактика имплантационного метастазирования заключаетґся в тщательной санации
бронхиального дерева во время операции, что достигается применением для наркоза
двухпросветных интуба-ционных трубок, через каналы которых различными катетерами
производят аспирацию мокроты и слизи из здорового и пораженноґго легкого,
обработке бронхиального дерева и плевры цитостатическими препаратами.
Профилактика лимфогенного метастазирования достигается удалением вместе с легким
или долей его лимфатических узлов двух ближайших этапов метастазирования.
Лучевую терапию при раке легкого используют главным обраґзом при лечении
больных, не подлежащих операции, и в послеопеґрационном периоде при
мелкоклеточном недифференцированном раке, если гистологический диагноз
установлен только при гистолоґгическом исследовании удаленной опухоли. Суммарная
очаговая доза лучевого воздействия составляет 60--70 Гр (6000--7000 рад) в течение
8-10 нед лечения.
Химиотерапия может быть сочетанна с операцией, проводиться в комбинации с
лучевым лечением или как самостоятельный вид лечения. Последние два вида лечения
используют при неоперабельных формах рака. Наиболее часто для лечения рака
легкого испольґзуют циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину.
Прогноз: нелеченные больные после установления диагноза живу-t примерно 1 год.
После радикальной операции прогноз опґределяется главным образом стадией и
гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты
хирургического леґчения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раґком.
При дифференцированных формах рака после операции, проґизведенной при
заболевании I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 60--70%, II стадии --
30--40%, III стадии   10--15%.
ПЛЕВРА
Патологические процессы, вызывающие морфологические ее из менения и нарушения
функции, многообразны Различают трав матические повреждения плевры,
воспалительные процессы, пара зитарные заболевания и новообразования плевры
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕВРЫ
Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих
ее ранениях, могут сопровождаться одно временно повреждением грудной стенки,
легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха
(пневмото раке), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс),
хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидро торакс), гноя
(пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс)
Пневмоторакс. Развитие пневмоторакса с последующим накоп лением крови или
экссудата в плевральной полости может произой ти вследствие травмы, а также при
прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого,
разруґшении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча га и др
Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или
расхождения их при нагноении На конец, он может быть создан искусственно с
диагностической или лечебной целью
По характеру сообщения с внешней средой разпичают закры тый и открытый
пневмоторакс В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный
пневмоторакс
Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение
плевральной полости с атмосферным вочду хом Сдавление легкого атмосферным
воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так
называемого парадоксального дыхания При вдохе воздух в легкое здоровой стороны
попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при
выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне
повреждения, несколько раздувая его Таким образом, при открытом пневмотораксе
спав шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на
здоровой стороне В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается
легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия.
Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые
рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает
флотация средостения Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной
деятельности.
Лечение: первая помощь сводится к наложению оклюзионной повязки, герметично
закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным
мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями
воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном
повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения
(ушивание раны легкого, резекция легкого)
Клапанный пневмоторакс. Возникает при гаком виде раневого канала или повреждения
легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может,
так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки
(при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем
клапанном пневмотораксе) В результате этого в плев ральнои полости скапливается
воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию
напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен
средостения, смещеґнием средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами
дыхания и гемодинамики (рис 23, а,б).
Kлиника и диагностика: напряженный пневмоторакс проявляется бысгро нарастающими
расстройствами дыхания и сердечной деятельности Нарастают цианоз, одышка, пульс
становится частым, мапого наполнения При перкуссии на стороне напряжен ного
пневмоторакса определяют высокий тимпаническии звук, сме щение органов
средостения в здоровую сторону.
Лечение первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для
уменьшения напряжений в ней. Последующие лечебные мероприятия зависят от
характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного
механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.
Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление
воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого либо
производящего фактора.
Этиология:  обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва
субплевральных кист или тонкостенных эмфиґзематозных булл, наблюдающихся при
отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса
обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха
распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может
происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом
внутрилегочного давления.
Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его
развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных
с резким повышением внутрилегочного давления.
Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтан ного пневмоторакса у
лиц пожилого возраста при наличии сопутґствующих заболеваний: сердечной
недостаточности, распространенґной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве
легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает
кровоґизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.
Клиника и диагностика: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть
плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество
воздуха, поступившею в плевральную полость, не превышает 5--15% ее объема. При
более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается
газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.
1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстройґствам дыхания,
поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного
пространства
2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты,
через которые происходит сброс крови из ле1очных артерий в вены, минуя
капиллярное русло, где она обогаґщается кислородом.
При наличии клапанною механизма, образующегося из разорґвавшейся стенки кисты
или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе покупает в плевральную полость,
но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает.
Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими нарушеґниями
дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце.
Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает.
В зависимости oт степени указанных расстройств больной может жаловаться на
одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден
цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют
бледґность, холодный Hoi, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью
скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко
ослаблено.
Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден
коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших
размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.
Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном
небольшом пневмотораксе (в пределах 5-- 20% плевральной полости) специальных
лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение
нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо
ускорить эвакуацию воздуха 1--2 плевральными пункциями.
Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удерґживается, необходимо
на 2--3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во
втором -- третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его
соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть
сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспеґчивает сброс воздуха из плевры
под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении -- в
плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат,
обеспечивающий отрицательное давление в 20--30 см вод. ст. Использовать
вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицательґное давление, при спонтанном
пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.
Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики
или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого
срока он начинает служить входными воротами для инфекции.
При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемоґторакса,
обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция.
Она заключается'в широкой торако-томии, тщательном ушивании дефектов легочной
ткани, резекции участков, пораженных буллами или кистами. После тщательной
проверки аэростаза рекомендуют с помощью скальпеля или марлеґвых тампонов
удалить поверхностные слои мезотелия с висцеральґной и париетальной плевры, что
способствует спаянию поверхности легкого с грудной стенкой и тем самым
предупреждает рецидивы пневмоторакса.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ОСТРАЯ)
Различные по своему происхождению и особенностям течения воспалительные процессы
плевры объединяют одним названием -- плеврит (pleuritis). Известны четыре
основных вида реакции плевры в ответ на действие повреждающих агентов: развитие
фибринозного, серозного, геморрагического и гнойного плеврита.
В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами.
Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически
предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры.
Этиология  ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение
в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития
(присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от
источґника инфицирования различают- а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет
место первичное инфицирование плевры при проникаґющих ранениях или
трансплевральных операциях, а также бактериґемия и б) вторичные, при которых
источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в
орґганизме.
Различают следующие пути распространения инфекционного агента по протяжению
(парапневмонические -- развивающиеся одґновременно с пневмонией и
метапневмонические -- развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при
гнойных заболеґваниях средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный
занос инфекции при гнойных заболеваниях отдаленных оргаґнов.
Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является абґсцесс легкого или
нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, а также пневмония
Эти процессы служат причиной развития заболевания более чем у 90% больных
Гематогенный занос инфекции в плевру (при маститах, остеомиелите, карбункулах и
др ) наблюдается примерно у 5% больных.
Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере определяется
характером первичного заболевания.
При первичных эмпиемах, обусловленных проникающим ранеґнием грудной клетки,
микробная флора может быть разнообразґной, особой тяжестью отличаются эмпиемы,
вызванные анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя
высевают стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде
монокультур, так и в различных сочетаниях.
Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболеваґния до 8 нед) и Б.
Хронические (длительность заболевания боґлее 8 нед).
Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следуюґщие группы
I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные.
II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезґные, актиномикотические
и др ); б) неспецифические (стафилококґковые, диплококковые, анаэробные и др ),
в) вызванные смешанґной флорой
III По происхождению: а) первичные; б) вторичные.
IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообщаґющиеся с внешней средой
(собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (тоґтальные,
субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные,
базальные (между диафрагмой и поверхґностью легкого), интерлобарные (в
междолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные
(прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления в
плевральной полости разделены между собой спайками)
Патологическая анатомия гноеродная бактериальґная инфекция, попавшая в
плевральную полость, вызывает отґветную реакцию. Начинается слущивание мезотелия
с поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры ста
новится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия,
нарушения микроциркуляции (атония капилґляров, застой крови в капиллярах,
повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется в
большом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные
наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарная
реакция.
В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. На
поверхности плевры остается лишь фибрин. Лимґфатические щели, "всасывающие" люки
париетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются в
связи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с
этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы
средостения.
В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их в
соприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет
выпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканные
элементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпием
К концу 1-й--началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевре
нарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани,
прорастающей фибринные пленки.
Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань -- формируется
своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре.
Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и
гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости.
На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное
развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры,
нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются,
сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань
также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В
рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей.
Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает
развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек,
характерных для длиґтельной гнойной интоксикации.
При разрушении пиогенной оболочки бактериальными ферґментами гной может выйти за
пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под
кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спонґтанный
прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.
Патогенез: развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функции
сердечно-сосудистой системы, дыхания, печеґни, почек и эндокринных органов. Эти
нарушения могут развиґваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения
возґникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое
сообщение с воздухоносными путями. Возґникающий при этом пиопневмоторакс
сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как
шок. Причинами шока являются раздражение рецепторов плевры атмоґсферным
воздухом, бактериальными токсинами, сдавление верхней полой вены, расстройства
дыхания. Поступление токсинов в плевґральную полость и последующее их всасывание
вызывает общую тяжелую токсемию с поражением миокарда, печени, почек. Токсеґмия
приводит к выбросу катехоламинов, прямой стимуляции симпатико-адреналовой
системы, этому же способствует гиповолеґмия, развивающаяся вследствие экссудации
в плевральную полость.
Под влиянием продуктов аутолиза бактерий происходит освоґбождение плазменных
кининов, что обусловливает нарушения микґроциркуляции, гемодинамические
нарушения, из которых основґными являются увеличение периферического
сопротивления, уменьґшение сердечного выброса. Ухудшение кровообращения почек и
орґганов брюшной полости быстро приводит к метаболическим
расґстройствам-декомпенсированному ацидозу.
Острое сдавление верхней полой вены развивается при налиґчии напряженного
пневмотаракса, который возможен, если стенка полости вскрывшегося абсцесса
легкого образует подобие клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную
полость. Повышение давления в плевральной полости ведет к смещению средостения и
сдавлению сосудов его и в первую очередь наиболее податливой верхней полой вены.
В результате нарушается приток крови из сосудов верхней половины тела в правое
предсердие, резко сниґжается объем циркулирующей крови. Уменьшение или
отсутствие вентиляции сдавленного экссудатом и воздухом легкого нарушает
доставку кислорода и удаление углекислоты из альвеолярного воздуха. Кроме того,
в результате сдавления легкого происходит сброс крови из артериол в венулы,
минуя капиллярное русло, что также уменьшает содержание кислорода в крови,
оттекающей от легкого.
Большие нарушения возникают в белковом и гидроионном обґмене. Потери белка и в
первую очередь альбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что
приводит к потерям жидкости и увеличивает гиповолемию. Потери жидкости связаны с
потерями натрия. Вследствие этого почка начинает задерживать натрий и вместо
него выделять с мочой калий, что ведет к гипокалиемии. Нарушается процесс
мышечного сокращения, в том числе сократительная способность мышцы сердца.
Таким образом, при эмпиеме плевры наступают тяжелые наруґшения функции ряда
систем организма, оказывающие большое влияние на течение заболевания.
Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты--для них
типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в
груди, повышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с
началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания,
осложнением которого является эмґпиема плевры.
Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягких
тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине грудной
клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, перемене
положения тела.
Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частые
приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило,
свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое
количеґство мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.
Одышка   обусловлена рядом факторов (см. "Патогенез"). Необходимо отметить, что
она может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральной
полости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокое
дыхание невозможно из-за резких болей.
При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первые дни
заболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема,
больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение.
Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью
фиксировать плечевой пояс и тем самым вклюґчить в акт дыхания вспомогательные
мышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не
принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной
клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим
уменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышка
в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и
ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также является
признаком ацидоза.
Пульс обычно учащен до 110--120 в минуту. Температура, как правило, высокая и
иногда, особенно при гнилостных инфекґциях, имеет гектический характер.
Отсутствие температурной реґакции свидетельствует обычно об ареактивности
организма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонии
антибиотиками.
При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораґженной ее половины при
дыхании. Межреберные промежутки расґширены и сглажены вследствие давления
экссудата и расслаблеґния межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить
данґные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на
симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на
пораженной стороне кожная складка неґсколько толще, а исследование более
болезненно.
При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани
грудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся
плотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптом
флюкґтуации.
Исследование голосового дрожания помогает провести диффеґренциальный диагноз
между ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление или
отсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата.
Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверенґностью можно определить
при содержании в ней не менее 250-- 300 мл экссудата. Если содержимым плевральной
полости являетґся только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии
Эллиса--Дамуазо--Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят к
смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника на
непораженной стороне опреґделяется треугольной формы участок укорочения
перкуторного звука (треугольник Грокко--Раухфусса). По мере накопления в
плевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное
легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого
выражается появлением над лиґнией Дамуазо при перкуссии тимпанического звука
(феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретает
характерный звук разбитого горшка.
При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногда
очень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны -- тупость с верхней
горизонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплению
воздуха.
Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсутґствие дыхательных шумов
в местах наибольшего скопления экссуґдата. У больных с эмпиемой плевры при
наличии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх,
можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что
обусловлено резонансом, который создается в большой полости  при прохождении
воздуха через бронхиальный свищ.
Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса;
количество лейкоцитов обычно превышает 10   109 (10000), отмечаются резкий сдвиг
лейкоцитарной формуґлы влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет место
анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50--60 г/л (5--6 г%) главным
образом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- и
а2-глобулинов.
Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоциґтарной активности
лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты,
свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателей
является признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.
Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее
имеют свои особенности.
Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса :острую, мягкую и стертую.
Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой
абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, нередґко
вследствие образования клапанного механизма -- напряженный пневмоторакс с
типичной для него картиной.
Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, не
имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях не
сопровождается явленияґми шока и резкими расстройствами дыхания. Больного
беспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляют
зону укорочения перкуторного звука с участком тимпаниґта над ней.
Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожиґлых людей, перенесших
ранее заболевания легких. Она обусловлеґна вскрытием в ограниченный спайками
отдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.
Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличие
болезненности и укорочения перкуґторного звука в области скопления гноя. При
верхушечной эмґпиеме нередко отмечаются отек руки и надключичной области,
явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плеврите
боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко
иррадиируют в лопатку, плечо. Глуґбокий вдох невозможен.
Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема
имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,
развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневым
сепсиґсом, от которого больной погибает.
В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широґко открытый
пневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симпґтоматике сходна со свободным
пиопневмотораксом другого происґхождения.
Диагностика: основной метод диагностики -- рентгенолоґгическое исследование. Для
получения полной информации о лоґкализации и распространении процесса оно должно
быть выполґнено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на
латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловленґная экссудатом,
перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести
дифференциальный диагноз с пневґмонией.
В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентгеґнологическая картина
грудной клетки при эмпиеме различна.
При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной поґлости определяется в
виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление дает
интенсивное, гомогенґное затемнение, верхняя граница которого представляет почти
прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена
книзу и купол ее не дифференцируется.
При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или
наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет
полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний
контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.
Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень
различной формы (треугольную, полушаровидґную и др.)
Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая
картина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем и
просветлением над ним в резульґтате скопления воздуха, это особенно хорошо
выявляется в латеропозиции.
Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на
бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в
легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода
лечения.
Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследоґвание, является
радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень
нарушения кровообращения в легком.
Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссуґдат, полученный при
пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и
ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть
обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве
нагноившейся кисты и др.).
При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом --
седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения
перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной
иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,
расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой польґзуются
шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,
чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят
вакуум-отсосом или шприцем Жане.
Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более
1500 мл жидкости. При появлении головоґкружения, учащении пульса откачивание
плеврального содержимоґго должно быть прекращено.
Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпиеґмы плевры при лечении ее
необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление
экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление
экссудата быстґро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распраґвиться
и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприяґтий, направленных на
скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная
физкультура), чем достиґгается соприкосновение висцерального и париетального
листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведеґние
рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции
в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса
(пневмония, абсцесс, остеомиеґлит и др.), послужившего причиной развития
эмпиемы; 4) провеґдение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональґное
питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаюґщих потери белка;
сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и
др.).
Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости
являются повторные пункции с отсасываґнием максимально возможного количества
экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью
флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях ввоґдить
канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или
антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др ).
С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к
раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после
этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно
до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не
расправится.
При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также сверґнувшегося гемоторакса,
фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями
неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного
воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,
которым делают прокол грудной стенки в месте скоплеґния экссудата. Наилучшие
результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной
аспирации с помощью вакуум-отсоса.
Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по
Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично
резецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5
см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость
рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр
обеспечивает хорошие условия для дренирования
При свободных эмпиемах плевры получил распространение такґже метод постоянного
промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный
лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)
антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором
межреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются
полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро
справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод
противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим
дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков
крови в плевральґной полости, а также при анаэробной эмпиеме.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2
мес.
Этиология: хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой
эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены: 1) особенностями патологического
процесса и 2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой
плевры
К первой группе причин относят: наличие большого бронхоплев-рального свища,
препятствующего расправлению легкого и обусґловливающего постоянное
инфицирование плевры, распространен ную деструкцию легочной ткани с образованием
больших легочґных секвестров, резкое уменьшение эластичности висцеральной
плевры, многополостные эмпиемы, снижение реактивности оргаґнизма больного.
Ко второй группе причин относят, недостаточно полное удаление экссудата и
воздуха из плевральной полости при проґведении лечебных пункций; нерациональную
антибактериальную теґрапию, недостаточно активное проведение мероприятий,
направґленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие
эмпиемы плевры, ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия
для герметизации плевральной полости.
Патогенез: длительное воспаление плевры ведет к обраґзованию толстых
неподатливых рубцовых шварт, которые удержи вают легкое, в спавшемся состоянии и
сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного
вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу.
В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или
менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания.
Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже
нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко
больного беспоґкоит кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится
особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить
наличие бронхоплеврального свища.
При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации бледность
больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах Грудная
клетка деформирована   на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья
окаґзываются суженными .У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в
неповрежденную сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем При наличии
бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук При
аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при
бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.
Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает ввеґдение в эмпиематозную
полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе
свидетельствует о наличии свища.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо
обычной рентгенограммы, необходимо проґизвести плеврографию в положении больного
лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное
вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или
полости в ткани легкого необходимо выполґнение бронхографии.
Лечение, при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно
попытаться провести гщательное дреґнирование плевральной полости с последующим
ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией Одновреґменно
проводят дыхате