сти поражения легкого; особенно четко оно
бывает выражено у больґных бронхоэктазами, сочетающимися с ателектазом части
легкого. При перкуссии в этой области обычно легочный звук бывает укоґроченным
или определяется тупость. Данные, которые удается поґлучить при аускультации,
весьма разнообразны Особенно много крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов
выслушивают обычґно по утрам, до того, как больной откашляется После
откашливания нередко выслушивают лишь сухие хрипы.
В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отличаться от нормы
В период обострении воспалительного проґцесса повышается число лейкоцитов,
отмечаются сдвиг формулы крови влево, увеличения СОЭ При тяжелых формах
заболевания обнаруживается гипопротеинемия, гипоальбуминемия; в моче появґляются
белок, цилиндры.
Рентгенологическое исследование значительно дополняет клини ческую
симптоматологию. Обнаруживаемые изменения особенно выґражены, если бронхоэктазы
сопровождаются ателектазом В этих случаях пораженный отдел легкого выявляется на
рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер ее
значительно меньше соответствующего отдела (доли, сегмента) легкого. При наличии
ателектаза нескольких сегментов можно отґметить также смещение тени средостения
в сторону ателектаза, повышения купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда на
рентгенограммах видны кольцевидные тени (просветы расширенґных бронхов),
тяжистый легочный рисунок, обусловленный имеюґщимся при бронхоэктазах
перибронхитом.
Бронхография дает возможность точно характеризовать осоґбенности патологического
процесса   и его распространенность. Бронхоэктазы выявляются в виде
множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими
контурами. В области расположения бронхоэктазий мелкие разветґвления бронхов и
альвеолы контрастным веществом не заполняютґся. При наличии сопутствующего
ателектаза расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при
отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение.
Клиническая симптоматика при бронхоэктатической болезни меняется в зависимости
от стадии ее развития. Можно выделить три стадии развития заболевания, в общем
соответствующие приґведенным выше стадиям морфологических изменений в легких
Стадии развития бронхоэктатической болезни Начальная стаґдия. Кашель
непостоянный, мокрота слизисто-гнойная. Обостреґния заболевания с клинической
картиной бронхопневмонии редкие. При бронхографии выявляются цилиндрические
бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.
II. Стадия нагноения бронхоэктазов. Может быть подразделеґна на два периода: а)
заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде
бронхопневмоний, б) заґболевание протекает с выраженными симптомами
бронхоэктатичеґской болезни, кашель постоянный, с выделением гнойной мокроты от
100 до 200 мл/сут, нередко бывают кровохарканья и кровотеґчения; обострения в
виде бронхопневмоний 2--3 раза в год. Поґявляется гнойная интоксикация,
дыхательная недостаточность При рентгенологическом исследовании обнаруживают
распространенное +поражение (1--2 доли), участки фиброза легочной ткани; в
периоды обострения -- фокусы пневмонии.
III. Стадия деструкции. Также может быть подразделена на два периода: а) тяжелое
течение заболевания с выраженной гнойґной интоксикацией Мокрота гнойная до
500--600 мл/сут; часто кровохарканье, легочные кровотечения, появляются частично
обраґтимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выґявляют
множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение
средостения в сторону пораженного легкого; б) то же, а также тяжелые
расстройства сердечной деяґтельности, дыхательная недостаточность, необратимые
дистрофиґческие изменения печени и почек
У больных с бронхоэктатической болезнью во II стадии разґвития трудоспособность
резко снижена, в III стадии -- больные нетрудоспособны, часто нетерпимы в быту
вследствие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и выделения большого
количества мокроты.
Наиболее частые осложнения бронхоэктатической болезни: повторные кровотечения,
эмпиема плевры, спонтанный пневмотоґракс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы
головного мозга, менингит.
Дифференциальный диагноз: следует проводить с абсцессом (абсцессами) легкого,
центральной карциномой легкого, при которой бронхоэктазы могут быть следствием
закупорки бронґха опухолью, туберкулезом легких. От последнего их отличают
знаґчительно большая длительность заболевания с, характерными обос-трениями,
большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более
часто нижнедолевая локализация процесґса, относительно удовлетворительное
состояние больных при расґпространенном поражении легких.
Лечение: консервативное, показано больным с заболеванием I стадии, а также тем
больным, которым хирургическое лечение противопоказано. Лечение проводят по
изложенным выше принциґпам лечения острых гнойных заболеваний легких. Больному
необґходимо обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, богаґтое белком
высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных
препаратов в соответствии с чувствиґтельностью флоры, улучшить условия
дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Эти
же меґроприятия служат целям подготовки больного к операции.
Операция показана больным с заболеванием II--III (а) стадий при отсутствии
противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании
III(б) стадии радикальная операґция невыполнима из-за распространенности
процесса и необратиґмых нарушений функции внутренних органов.
Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные
операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее
значительно нарушаются.
Операция заключается в удалении пораженной части легкого Выполняют
сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных
двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют
одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне,
начиґная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При опґределении
объема операции необходимо помнить о частом сочетаґнии поражения бронхоэктазиями
нижней доли с поражением язычґкового сегмента (слева) и средней доли (справа).
Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других
гнойных заболеваниях легких. После операґции даже при большом объеме удаляемой
части легкого (или легґких) у людей молодого возраста быстро улучшается
состояние и восстанавливается трудоспособность.
КИСТЫ Л ГКОГО
Нагноившиеся кисты легкого составляют от 2 до 5% гнойґных заболеваний легких.
Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты.
Врожденные кисты подразделяют на кисты, развившиеся из бронхиального дерева
(бронхиальные кисты), и кисты, имеющие альвеолярное строение При бронхиальных
кистах эпителий, выґстилающий их изнутри, состоит из цилиндрических или
кубовидґных клеток.
Приобретенные кисты следует отличать от остаточных полостей в легких,
образующихся после абсцессов, распада казеомы и других деструктивных процессов
К приобретенным кистам относят тонкостенные воздушные кисґты, располагающиеся
непосредственно под висцеральной плеврой (буллезное легкое) или в междолевой
борозде. Они образуются вследствие разрыва альвеол непосредственно под плеврой
без повреждения последней. Оболочка такой кисты состоит из фиброзґной
соединительной ткани и альвеолярного эпителия. Элементов, составляющих стенку
бронха (хрящ, мышечные волокна и др.), стенка кисты не содержит. Кисты могут
быть полностью замкнуґтыми, заполненными отделяемым слизистых желез, однако чаще
имеют сообщение с бронхиальным деревом.
Клиника и диагностика: неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Лишь
гигантские кисты обычно обусловґливают боли в груди, кашель, иногда одышку,
изредка дисфагию.
Клиническая симптоматика появляется при следующих осложґнениях: 1) при разрыве
кисты, когда развивается спонтанный пневмоторакс; 2) в случаях, когда нарушается
проходимость отґкрывающегося в полость кисты бронха. Нередко при этом возникаґет
клапанный механизм, вследствие которого воздух поступает в кисту, но обратно
полностью не выходит. Киста быстро увеличиґвается в размерах, ткань легкого
сдавливается, наступают смещеґние средостения и связанные с ним расстройства
дыхания и серґдечной деятельности; 3) при инфицировании кисты.
Инфицирование кисты (или кист) резко меняет симптоматику заболевания. У больного
повышается температура тела, ухудшаетґся общее состояние, появляется кашель со
слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко наблюдается кровохарканье.
Иногда больные отмечают боли в груди.
Данные, получаемые при физикальном исследовании больных, зависят от размеров
кисты, характера ее содержимого, осложнеґний. Наиболее ценную информацию,
помогающую поставить диґагноз, дает рентгенологическое исследование. При
отсутствии осґложнений при солитарной кисте обнаруживают округлой формы
тонкостенную полость с большим или меньшим количеством содерґжимого. При наличии
поликистоза на фоне неизмененной легочной ткани имеются участки, по своей
структуре напоминающие "пчелиґные соты". Окружающая легочная ткань, как правило,
не имеет инфильтративных и фиброзных изменении, а плевральная полость свободна
от плевральных сращений. Наибольшую трудность предґставляет диагноз, если киста
заполнена содержимым. Для уточґнения характера шаровидной тени в легком,
выявляемой в этом случае, могут потребоваться дополнительные методы
исследования.
При бронхографии и ангиографии можно обнаружить, что неґизмененные бронхиальные
и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Окончательный диагноз
нередко ставят тольґко при торакотомии. При множественных кистах окончательный
диагноз может быть поставлен при бронхографии. Йодолипол своґбодно заполняет
множественные полости, в то время как бронхиґальное дерево и легочная ткань по
соседству с полостями оказыґваются неизмененными.
Присоединившаяся инфекция видоизменяет рентгенологическую картину. Легочная
ткань в окружности кист оказывается инфильтґрированной, в "сухих" полостях
появляется содержимое, образуюґщее уровни.
Лечение: операцию производят главным образом при осложґненных кистах. При
наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное
дренирование плевральной полосґти с последующей постоянной вакуум-аспирацией.
Если последней не удается достигнуть расправления легкого в течение 2--3 дней,
целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить
источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может
быть достигнуто обшиванием и пеґревязкой бронха, открывающегося в кисту,
резекцией кисты или части легкого.
При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты с максимальным
щажением непораженной легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена
при гигантских легочных кистах. При инфицировании множественных кист
единственным методом, ведущим к радикальному излечению, является резекция
пораженґной части легкого, что бывает выполнимо при односторонних пораґжениях.
При противопоказаниях и радикальной операции проводят конґсервативное лечение по
общим принципам терапии гнойных заболеґваний легких.
ЭХИНОКОКК ЛЕГКОГО
Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию разґвития ленточной глисты
(Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние
(собаки, кошки) и некоторые дикие животные.
Промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхиґнококка, являются
крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролиґки, обезьяны и человек.
Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки
лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через короткие
желудочно-пищеводные вены, служащие анасґтомозами между воротной и полой венами.
Гидатидозный эхинококк. У подавляющего большинства больґных эхинококк легкого
встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. По частоте
поражения эхинококком легґкие занимают второе место вслед за поражением печени и
наблюґдаются у 10--20% больных, пораженных эхинококком.
Патологическая анатомия: зрелая киста эхинококка состоит из двух слоев --
наружного, или хитинового, и внутренґнего, зародышевого. Хитиновый слой является
как бы панцирем и состоит из эластических волокон с участками гиалина. Из
внутренґней, зародышевой, оболочки произрастают выводковые (дочерние) капсулы с
их сколексами. Этот слой обладает беспредельной споґсобностью к размножению и
обсеменению организма. Он выделяет жидкость, характерную для эхинококковой
кисты.
В ответ на местную реакцию, вызываемую паразитом, вокруг хитиновой оболочки
образуется соединительнотканная оболочка, называемая фиброзной капсулой. С
течением времени она утолщаґется и достигает 2--7 мм.
При определенных условиях наступает гибель паразита. Такими условиями могут
быть: нагноение кисты, кровоизлияние в нее, травма и разрыв, иногда старение.
При отмирании эхинококка жидґкость в кисте мутнеет, частично всасывается,
частично превращаґется в замазкообразную массу; оболочка пропитывается солями
извести. Мелкие кисты иногда превращаются в рубцовую ткань.
Клиника и диагностика: как правило, эхинококк разґвивается медленно, иногда в
течение нескольких лет не давая клиґнических проявлений; чаще начинается в
молодом возрасте.
Обычно различают три стадии развития болезни.
Стадия I -- бессимптомная, может тянуться годами. Заболеґвание обнаруживают
случайно при проведении рентгенологического исследования.
Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель
вначале сухой и обусловлен раздражеґнием нервных рецепторов плевры и бронхов.
Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и
заґтруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногґда с
прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту.
Стадия III характеризуется развитием осложнений -- инфицирования и нагноения
эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх.
Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отдеґлов легких
эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может наґступить асфиксия. Эхинококк
иногда прорывается в плевру, периґкард, брюшную полость, что сопровождается
тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и
всасывания токсичной эхинококковой жидкости; в этот период неґредко появляются
уртикарные высыпания на коже. Впоследствии
происходит обсеменение серозной поверхности и развитие воспаления. Разрыв
эхинококковой кисты может сопровождаться тяжеґлым кровотечением.
При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры
тела, обусловленное перифокальным воспаґлением. При нагноении эхинококковой
кисты температура тела поґвышается до 38--39 С и держится долгое время.
При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками
оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев.
Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхиноґкокком легкого
иногда'можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных
промежутков по сравнению со здоґровой стороной. При перкуссии в области
прилежания эхинококкоґвого пузыря отмечают притупление. Аускультативные данные
очень разнообразны: хрипы -- при перифокальном воспалении; бронхиґальное, иногда
амфорическое дыхание -- при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у
корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в легґком одну или
несколько округлых или овальной формы гомогенґных теней с ровными контурами.
Однако диагностика заґтруднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные
контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления;
сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной ткаґни, что затрудняет
трактовку выявляемых изменений.
При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и
фиброзной капсулой образуется свободґное пространство, которое при
рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха ("симптом отслоения"). При
бронхографии это проґстранство заполняется контрастным веществом (феномен
субкапсулярного контрастирования).
При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой
при абсцессе легкого -- выявляется поґлость с ровными внутренними стенками и
уровнем жидкости.
Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболеґвания. Нередко можно
отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты -- повышение СОЭ,
лейкоцитоз.
Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает
анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл
стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для
контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида натґрия. У
больного эхинококком через 30 мин -- Зч вокруг места введения эхинококковой
жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких
часов до 1--2 сут. Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция
латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антителаґми частиц латекса,
на поверхности которых адсорбирован антиген.
Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на
рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают
диагноз несомненным.
При отрицательной пробе дифференциальный диагноз провоґдят между эхинококком,
туберкулемой, периферической карциноґмой, т. е. между заболеваниями, дающими
шаровидные образоваґния в легких. Используют весь комплекс специальных методов
исґследования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк
недопустима из-за возможности разрыва кисты, опасґности попадания эхинококковой
жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения
паразитом.
Лечение: только хирургическое. Могут быть выполнены:
1) эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содерґжимого
эхинококковой кисты. При этом методе после отгораживаґния салфетками кисту
пунктируют толстой иглой, отсасывают из нее содержимое и рассекают фиброзную
капсулу. Удаляют хитиноґвую оболочку с ее содержимым, протирают полость 5--10%
растґвором формалина, тщательно ушивают отверстия открывающихся в нее
бронхиальных свищей и ушивают образовавшуюся полость. При глубоких больших
полостях, когда ушивание представляет большие трудности и резко деформирует
легкое, более целесообґразно после обработки полости и ушивания бронхиальных
свищей максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельґными
гемостатическими швами. После этого легкое раздувают до тех пор, пока оно не
придет в соприкосновение с париетальной плеврой; 2) метод идеальной
эхинококкэктомии заключается в удаґлении эхинококковой кисты без вскрытия ее
просвета После отгораґживания кисты влажными марлевыми салфетками рассекают
ткань легкого и фиброзную оболочку. Повышая давление в системе наркозного
аппарата, раздувают легкое; при этом эхинококковая киста выдавливается через
разрез в фиброзной капсуле. После ее удаления тщательно ушивают бронхиальные
свищи и образовавшуюся полость в легком Идеальная эхинококкэктомия выполнима при
небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления; 3)
резекцию легкого при эхинококке производят по строго ограниченным показаниям,
главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании
эхинококкоза с другим заболеваниями, требующими резекции легкого.
При двусторонних поражениях операцию выполняют в два эта па с интервалом 2--3
мес.
Летальность после операций по поводу эхинококка составґляет 0,5--1%, рецидивы
наблюдаются примерно у 1% больных.
Альвеолярный эхинококк легких. Встречается у человека в несколько раз реже
гидатидозного -- однокамерного эхинококка. Обычно поражение распространяется на
легкое из печени через диафрагму и плевру. Течение более тяжелое и быстрое, чем
при однокамерном эхинококке. При рентгенологическом исследовании поражение
выявляется в виде неправильной формы тени, характер которой обычно определить
невозможно. Диагностике помогает торакотомия, при которой удаляют часть
пораженного легкого. Гистологическое исследование уточняет диагноз.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО
Доброкачественные опухоли легких наблюдаются в 10--12 раз реже злокачественных.
Патологическая анатомия: доброкачественные опуґхоли легких могут развиваться из-
а) эпителия бронхов (папилло-мы, аденомы); б) мезодермальной ткани (фибромы,
миомы, невро-генные и сосудистые опухоли); в) являться
дисэмбриологическими--врожденными опухолями (гамартрохондрома, тератома).
Наиболее часто в клинике наблюдают аденомы бронхов и га-мартрохондромы. По
локализации доброкачественные опухоли могут быть центральными и периферическими.
Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (I, II и III порядков), могут
расти в просвет бронха или перибронхиально; иногда отмечают смешанный характер
роста.
Клиника и диагностика: при центральном расположении опухоли и росте ее в просвет
крупного бронха наиболее частыми симптомами бывают одышка, продуктивный кашель,
кровохарканье. Заболевание развивается медленно. По мере роста опухоли вначале
появляется преходящая частичная обтурация бронха, сопровождаґющаяся
экспираторной эмфиземой или гиповентиляцией части легґкого.
Нарушения отхождения мокроты и гноя, образующегося вследґствие развития инфекции
в бронхиальном дереве, обусловливают периодические повышения температуры,
появление кашля, которые трактуют как бронхопневмонии. При откашливаний мокроты
и гноя проходимость бронха нередко восстанавливается на несколько месяцев.
Постоянное нарушение бронхиальной проводимости постепенно приводит к
формированию ретростенотических бронхоэктазов и гнойников в легочной ткани. При
дальнейшем росте опухоли настуґпает полная обтурация бронха с развитием
ателектаза доли или всего легкого.
Центральные эндобронхиальные опухоли, в большинстве своем аденомы, часто растут
из более мелкого бронха в просвет более крупного. Исходя из этого, обычно имеет
место ателектаз доли или всего легкого. Физикальное исследование при этом дает
возґможность определить наличие укорочения перкуторного звука над областью
ателектаза, ослабление или отсутствие дыхания, ослаблеґние или исчезновение
голосового дрожания. Рентгенологически выґявляется гиповентиляция или ателектаз
доли или всего легкого. На томограмме видна ампутация крупного бронха.
Наибольшую информацию дает бронхоскопия, при которой обґнаруживают опухоль с
гладкой поверхностью, обтурирующую проґсвет бронха. Биопсия опухоли позволяет
установить окончательный диагноз.
Лечение: удаление центральной опухоли через бронхоскоп производить не
рекомендуют из за опасности кровотечения и возґможной при этом асфиксии.
Радикальным вмешательством является резекция бронха, при которой должно быть
удалено основание опухоли. Вопрос об удалении части легкого, находившейся ц
состоґянии ателектаза, решают в зависимости от обнаруженных в ней изменений. При
наличии ретростенотических гнойников, бронхоэкґтазов, фиброзе легочной ткани
пораженная часть легкого подле жит удалению. При отсутствии этих изменений в
зависимости от объема произведенной резекции бронха (окончатая или циркулярґная
резекция) дефект в стенке бронха ушивают отдельными швами или накладывают
межбронхиальный анастомоз.
При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симпґтоматика развивается
медленно, полная обтурация бронха наступаґет редко. Предоперационный диагноз при
таких опухолях крайне труден, характер опухоли устанавливается только во время
операґции, которая чаще завершается резекцией доли или легкого.
Периферическая доброкачественная опухоль обычно очень долго ничем себя не
проявляет. В случае, если она вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье
Опухоль больших разґмеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может
вызыґвать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных
отделах легкого -- боли в области сердца При сдавле-нии крупного бронха возникает
так называемая "централизация" периферической опухоли. Клиническая картина в
этих случаях схожа с клинической картиной центральной опухоли.
Диагноз доброкачественной периферической опухоли, как праґвило, очень труден.
Округлая форма, ровные контуры тени опухоґли, обнаруживаемые при
рентгенологическом исследовании, налиґчие в ней известковых включений не
являются патогномоничными для доброкачественного новообразования и могут быть
при туберґкулезе, периферической карциноме, обызвествлении гематомы. При
ангиопульмонографии можно выявить, что сосуды огибают обраґзование в легком, в
то время как при злокачественной опухоли наблюдается ампутация ветвей,
подходящих к опухоли. При малом размере опухоли это исследование не уточняет
диагноз. Бронґхоскопически иногда выявляют косвенные признаки периферической
опухоли -- смещение бронхиальных ветвей, изменение угла их от-хождения, иногда
сужение просвета за счет внешнего давления.
Окончательный диагноз может быть поставлен только при пункционной биопсии,
которую следует проводить под контролем рентгеґнологического исследования или
ультразвукового сканирования. В тех случаях, когда специальные методы
исследования не дают возможности поставить диагноз, выполняют торакотомию, при
коґторой производят биопсию. В случае подтверждения доброкаґчественного
характера опухоли производят ее удаление с миниґмальной частью легкого (краевая
или .сегментарная резекция легґкого, лобэктомия). Иногда удается удалить только
опухоль без резекции легкого.
РАК ЛЕГКОГО
Заболеваемость раком легкого в последние десятилетия резґко возросла в
большинстве стран мира. Особенно велика она в Австрии, Бельгии, Великобритании,
США. В структуре онкологиґческих заболеваний в США рак занимает второе (после
рака моґлочной железы) место. В СССР -- четвертое (после рака желудка, матки,
кожи). На 100000 населения ежегодно в нашей стране заболевает раком легкого
24--25 человек. В возрасте 40--50 лет заболевают 25% больных, в возрасте 50--60
лет--50%. Более часто заболевают раком легкого мужчины. Соотношение числа
заґболевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1.
Этиология: основными факторами, способствующими разґвитию рака легкого, являются
вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных
веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического
бронґхита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его
злокачественное перерождение.
К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное дейстґвие, относят продукты,
образующиеся при сгорании нефти и ее проґизводных; руды, содержащие
радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают продукты,
образующиеся при сгорании табака, -- бензпирены. Доказано, что у лиц, длительґно
и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих.
Установление этих фактов требует проведения ряда профилактических мероприятий по
очистке воздуха городских районов с живленным автомобильным движением, по
устранению дыма ппомышленных предприятий, устранению запыленности воздуха и
.лучшению вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заґводов, производящих
асбест, лаки, горючесмазочные вещества и др.
Рабочие этих предприятий не реже 1 раза в 6 мес должны подґвергаться тщательному
врачебному осмотру и флюорографии для выявления ранних проявлений рака легкого.
Санитарно-просветительная работа должна способствовать уменьшению числа курящих.
Патологическая анатомия: рак легкого развиваетґся из метаплазированного эпителия
бронхов и бронхиальных желeз. Выделяют три основных гистологических вида: 1)
плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированґный); 2)
железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак
(крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный).
Нередко гистологическая структура в разных участках опуґхоли различна. В этих
случаях говорят о диморфных (имеющих два вида опуховых клеток) и триморфных
(имеющих три вида клеток) опухолях. Из покровного эпителия бронхов развивается
плоскоклеточный рак, из эпителия бронхиальных желез -- желеґзистый.
В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного
выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может
распространяться в трех направлениґях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные
разрастания; 2) ин-фильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в
направґлении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) проґрастая между
хрящевыми кольцами, распространяется затем пери-бронхиально и образует
опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов.
По локализации карциномы легкого делят на центральные (исходящие из главного,
долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких
бронхов).
Примерно у 60% больных рак локализуется в верхних отдеґлах легких. Более часто
отмечают центральный рак, однако у некоґторых больных этот рак правильнее
отнести к периферическим, проросшим в крупный бронх (так называемая
централизация периґферического рака).
Центральный рак подразделяют на две основные формы: а) эн-добронхиальный
(экзофитный и эндофитный), б) перибронхиальный (узловой, разветвленный).
Периферический рак делят на четыре формы: а) внутридоле-вои узел, б)
субплевральные опухоли (в том числе рак верхушґки легкого, или "опухоль
Панкоста"), в) полостную форму, г) ми-лиарную и диффузную формы.
Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак,
характеризующийся быстрым развитием метастазов опухоли в лимґфатические узлы
средостения при наличии маленькой опухоли в легком.
Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе.
Т -- первичная опухоль.
ТО    нет признаков первичной опухоли Tis -- неинвазивный (внутриэпителиальный)
рак
Т1    опухоль по наибольшему диаметру 3 см или меньше, окруженная тканью легкого
или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева
проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии
Т2   опухоль, наибольший диаметр которой превышает 3 см, или опухоль любого
размере), вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распростра няющаяся
на область корня .При бронхоскопии проксимальное распространение ви димой
опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины Ателектаз или
обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть
ТЗ опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы
(диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии граница опухоли
определяется всего в 2 см дистальнее карины, или опухоль вызывает ателекґтаз или
обт)рационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот
ТХ-- диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не
обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически или недоступна вы явлению
(методы исследования не могут быть применены)
Регионарные лимфатические узлы.
NO   нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1   признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лим фатических
узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли
N2  признаки поражения лимфатических узлов средостения
NX -- минимальный комплекс исследования не может быть применен для оценки
состояния регионарных лимфатических узлов
М -- отдаленные метастазы.
МО-- нет признаков отдаленных метастазов
Ml  признаки отдаленных метастазов
Четырем стадиям рака легкого по Международной классификаґции соответствуют
следующие сочетания TNM. I стадия:
T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое
сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом
исследовании).
Для более полной характеристики особенностей заболевания подразделяют рак
легкого по сопутствующим осложнениям. Выдеґляют: 1) неосложненное течение и 2)
осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.).
Клиника и диагностика: в начальных стадиях заболеґвания симптоматика скудная, в
более поздних -- характеризуется признаками, имеющими место и при других
заболеваниях легких Наиболее частые проявления рака легкого -- боли в груди,
кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого
наблюдаются с различной частотой.
Несмотря на многообразие клинических проявлений рака легґкого, можно выделить
несколько наиболее типичных вариантов его течения.
Центральный рак. Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной
фазе своего развития не дают типичґных клинических проявлений. Начало кашля
больные, особенно куґрильщики, относят ча счет обострения бронхита. Иногда
больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При
рентгенологическом исследовании в этот период можно отмеґтить появление
экспираторной (обусловленной затруднением выґдоха) эмфиземы участка легочной
ткани, вентилируемого через пораженный бронх, а также наличие симптома
Гольцк-нехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при
быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель неґредко становится надсадным, в
мокроте появляются прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны
гиповен-тиляции соответствующей части легкого.
В этот период чаще после переохлаждения развивается ракоґвый пневмонит. Он
отличается от пневмонии тем, что симптомы заболевания -- высокая температура,
появление участка затемнеґния легочной ткани -- очень быстро, иногда в течение
2--4 дней, разрешаются после применения противовоспалительной терапии и
отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после того, как больной откашляет
сгусток мокроты в виде пробки, обтурировав-шеи бронх Через короткий период
времени симптомы пневмонии появляются снова, что должно заставить врача подумать
о центральном раке легкого. При полной закупорке бронха развивается ателектаз
части легкого, вентилируемой через пораженный бронх (рис. 21). Ателектаз обычно
сопровождается повышением темпераґтуры тела.
Физикальные симптомы зависят от изменений в легких. При нарушении проходимости
бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда
видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в
сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных появляются симптомы
неспецифической артропатии--пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти --
форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. При
локальной эмфиґземе перкуторно -- тимпанит, а при гиповентиляции или ателектаґзе
-- укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.
Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наґличие опухоли в
просвете бронха и произвести биопсию.
Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха при этих опухолях длительное время
остается хорошо проходимым, поэтому, кроме усиления кашля, больных ничто не
беспокоит.
При рентгенологическом исследовании в этот период можно обнаружить расширение
корня легкого, наличие узла опухоли, неґоедко имеющего вид "гусиной лапки". При
бронхоскопии вначале выявляется лишь ригидность стенки бронха, что затрудняет
диґагностику. По мере сужения просвета бронха опухолью развиваетґся
гиповентиляция, а затем ателектаз легочной ткани с типичныґми для них
проявлениями: повышением температуры тела, одышґкой и др.
При перибронхиальном раке нередко первым выражением забоґлевания, обращающим на
себя внимание больного, являются симпґтомы, обусловленные метастазированием
опухоли в лимфатические узлы средостения или отдаленные органы (нередко
позвоночник, головной и спинной мозг с характерной неврологической
симптоґматикой) .
Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В наґчале развития отчетливой
симптоматики нет и поражение выявляґют обычно случайно при рентгенологическом
исследовании во вреґмя диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени
диаметром 2--5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается,
сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычґно присоединяется
перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечается повышение температуры
тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного,
однаґко тень в легком остается.
Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При
расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем
обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с
характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо теґни
треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.
Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются
боли. Рост опухоли происходит преимущестґвенно к периферии, что приводит к
диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее
сопровождается поґявлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс
межреберных нервов.
При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боли,
напоминающие стенокардитические.
К субплевральным формам относится также рак верхушки легґкого (опухоль
Панкоста). При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают
боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте
опухоли иногда приґсоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением
подключичґной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекаґется
симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз,
энофтальм) на стороне поражения.
"Полостная" форма периферического рака представляет собой результат распада
опухолевого узла. По мере роста в центре периферической опухоли намечается
распад, хорошо выявляемый при томографии. При разрушении стенки крупного бронха
происходит дренирование полости распада, в результате чего клиническая картина
заболевания и рентгенологические данные бывают сходными с таковыми при абсцессе
легкого. Часто заболеґванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии.
Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими
отличить его от банального абсцесса, являґются постепенное развитие заболевания,
умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты
Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без
запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается.
Рентгенологическими особенностями являются на личие большой полости с толстыми
стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, эти
полости содерґжат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют.
Бронхоскопическое исследование при периферическом раке
до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки опухоли:
смещение бронхиальных ветвей, сужение их проґсвета, изменение формы. Получить
гистологическое подтверж дение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая
путем пункґции ее тонкой иглой через грудную стенку.
Атипичные формы рака легкого. Медиастинальная форма. Клиґническую картину при
этой форме определяет наличие множественґных метастазов в лимфатических узлах
средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком
Первые симптомы, обращающие на себя внимание больного:
внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное
появление афонии за счет сдавления возвратґного нерва. В далеко зашедшей стадии
клиническая картина опреґделяется наличием медиастинального синдрома, основные
компоґненты которого сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.
Рентгенологически отмечают расширение тени средостения, чаще более выраженное с
одной стороны, контуры тени полицикґлические, что указывает на увеличение
лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют медиастинотомия с
биґопсией и ангиографическое исследование.
Милиарная форма. Для этой формы характерно отсутствие выявляемого первичного
очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине весьма
напоминает милиарный туберґкулез легких. Диагноз может быть поставлен при
цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии.
Дифференциальная диагностика: заболевания, с которыми приходится проводить
дифференциальный диагноз, часто являются осложнениями рака легкого или фоном, на
котором он развивается. При проведении дифференциального диагноза следует иметь
в виду воспалительные заболевания легких, доброкачестґвенные опухоли и кисты
легких, средостения, грудной стенки, метастазы опухолей другой локализации.
Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые
обострения, легко поддающиеся терапии, наґличие инфильтрата в легком,
остающегося после обострения, обнаґружение в мокроте атипических клеток,
признаки опухолевого поґражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии.
Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка
измененной стенки бронха или цитологического исследоваґния мокроты, отпечатка
или скарификата слизистой оболочки бронха.
Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает
поставить окончательный диагноз и при поґдозрении на доброкачественную
центральную опухоль.
Наиболее