а  заболевание начинается с появления на месте внедрения
грибка мелких узелков и абсцесґсов В последующей стадии узелки сливаются в
плотные инфильт-
раты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гнойґников образуются
длительно незаживающие свищи.
Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и обнаружения
скоплении друз лучистого грибка в выдеґлениях из свищей.
Лечение: резекция пораженного участка молочной железы, актинолизаты, большие
дозы пенициллина, общеукрепляющая теґрапия, иммунотерапия, витаминотерапия.
Нарушение лактации
Агалактия -- полное отсутствие молока у кормящей женщины Важное значение
придается нейроэндокринной регуляции лактаґции. Агалактия может развиться
вследствие врожденного отсутґствия железистой ткани или нарушения секреции
пролактина гипофизом.
Гиполактия встречается у 10--15% кормящих женщин. Разґличают первичную и
вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов
отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение
молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекґращается.
Причинами гиполактии могут быть функциональная неґдостаточность молочных желез,
заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными
железами, треґщины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление,
наруґшение сна, психическая травма.
Галакторея -- самопроизвольное выделение молока вне фиґзиологической лактации.
Галакторея может быть умеренной, обильґной, односторонней, двусторонней. В
основе лежит нарушение функґции гипофиза (длительная секреция пролактина,
окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников.
Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается
набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива
может развиться маце рация кожи, экзема.
Лечение: выяснение причин и их устранение.
Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплеґнии его в молочных ходах
происходит расширение млечных проґтоков. Появляются кистозные образования
различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет;
при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается
выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие
контуры, плотноэластическую консистенцию.
Лечение: хирургическое.
ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мастодиния   изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с
наличием невроза и функциональных изменеґ
ний. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малороґжавших женщин,
особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В
предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется
припухґлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую,
надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение,
резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных
желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается
жировой, боли прекращаются.
Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь,
фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии
трудно дифференцироґвать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии.
Масто патия встречается в возрасте 30--50 лет.
Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции
гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечґников и щитовидной железы. У
больных нередко наблюдаются наґрушения овариально-менструальной функции,
нарушение детород ной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит
пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогесте рона, а также
повышению уровня фолликулостимулирующего гор мона гипофиза Под влиянием
эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани
молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплаґзии.
Патологическая анатомия: разрастания плотной соґединительной ткани в виде
белесоватых тяжей, в которых располоґжены рыхлые серо-розовые участки и кисты с
прозрачной жидґкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную форґмы
мастопатии.
Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине
менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных
желез, иногда выделенияґми из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая,
острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют
уплотнение дольчатого характера с неровной поверхґностью, тяжистость ткани,
болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная,
вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии
опредеґляют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с
кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больґной не пальпируются (симптом
Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении
менструального цикла очаги уплотнения не изменяются.
На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда --
отложения солей кальция. Затемнения нередко чеґредуются с участками
просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака
плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также
усиливаются и становятся беспорядочными.
Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочґной железы, выделений
из соска помогают поставить диагноз.
Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поґставлен только при
гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы.
Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным
гистологическим исследованием макропреґпарата. При диффузной мастопатии лечение
должно быть направґлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней
секґреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление
пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия боґлевых ощущений
назначают электрофорез с новокаином и йоди-дом калия. Для уменьшения
пролиферативных процессов в молочґной железе у людей в возрасте до 40 лет
рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в
течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1
года). Применение микродоз йода основано на стимуляґции лютеинизирующего гормона
гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной
лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной
железе Если основной причиной возникновения мастоґпатии является наличие
фолликулярных кист яичников, продуциґрующих большое количество эстрогенов,
лечение оказывает выраґженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает
пролифератив-ные процессы в молочной железе, что может быть связано с гипер
плазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработґки эстрогенов.
Лечебный эффект в этом случае может быть доґстигнут андрогенами
(метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При
недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла
применяют прогестерон.
Профилактика: своевременное лечение нарушений функґций желез внутренней
секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению
мастопатии.
Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков
гинекомастия может наблюдаться при горґмонально-активных феминизирующих опухолях
половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции
гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе пеґчени. Клинические формы
гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей
зрелого возраста.
Лечение: должно быть направлено на нормализацию функґций эндокринных органов.
При формах, не поддающихся гормоґнальному лечению, удаляют молочную железу с
сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование
макропрепарата.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным
дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%)
в виде одиночного узла.
Патологическая  анатомия:  опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных
элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные
фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских
Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая
фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации,
не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом
KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими
контурами.
Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочґной железы (секторальная
резекция).
Листовидная   (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной
фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена
от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в
размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокаґчественному
перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы
Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и
синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый
процесс.
Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опуґхоли -- секторальная
резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях
диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.
При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная
мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение опреґделяется данными
патоморфологического исследования лимфатиґческих узлов.
Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отлиґчить от фиброаденомы.
Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный
диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата.
Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и
в более мелких протоках.
Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые;
иногда небольшие боли в груди.
Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнеґния в протоках, точно
определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры,
округлые очертания.
Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и
гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка
молочной железы.
Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального проґисхождения;
располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани
молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции,
дольчатого строеґния. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме
выявляґется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более
плотной железистой ткани.
Лечение: хирургическое -- удаление опухоли.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы
Во многих странах (Великобритания, Канада, Австрия, Дания, США) рак молочной
железы находится на первом месте среди злоґкачественных новообразований у
женщин. В СССР заболеваемость в различных республиках варьирует. Наиболее
высокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР,
Литовской ССР, низкие -- в Таджикской ССР, Туркменской ССР. У женщин рак молочной
железы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчин
встречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто рак
молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50--60 лет.
Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких
факторов: наследственно-генетичеґская предрасположенность, гормональный
дисбаланс, недостаточґность репродуктивной и лактационной функций, органические
заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы.
Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности,
избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует
пролиферацию эпителия молочґных желез с его атипией. Хронические воспалительные
изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приґводящие к
прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют
большое значение в возникноґвении рака молочной железы. Вирусная природа рака
молочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фак тор
изучен еще недостаточно.
Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечных
протоков. Дольковый рак развиваетґся из эпителия альвеол и встречается в 1--2%
всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом.
Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее
поражение молочных желез встречается в 13% наґблюдений, при дольковой форме рака
несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический
характер.
Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма
наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме, рака: в
верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные
отделы молочной железы  (нижневнутренний, нижненаружный и центральный)
поражаются одинаково часто.
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и
гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.
Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при
специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию.
При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть
выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной жеґлезе, что заставляет ее
обратиться к врачу. Иногда опухоль выявґляют неожиданно для больной при
профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В
этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см.
Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезненґный, поверхность его
неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже
на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет
наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и
расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера
опухолевого узла куперовы связки вовлекаґются в процесс на большем протяжении и
происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми
клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и
соска. Деформация соска, его втяжение выявґляются при распространении опухоли по
протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признак
распроґстранения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях,
сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.
Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом
Пайра) указывает на прорастаґние в нее опухоли.
Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный
рак, панцирный рак.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в
молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще
отсутствует. Быстро прогресґсирует увеличение уплотнения участка молочной железы
без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате
распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и
внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано
появляются метастазы.
Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин,
беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин треґбует особого внимания,
так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением
температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией
кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз
подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее
инфильтрацией, гиперемией кожи с неровныґми, языкообразными краями, местным
повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.
Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимґфатическим
сосудам (раковый лимфангоит).
Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на
железистую ткань, кожу и подкожную клетґчатку молочной железы, иногда на вторую
молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна,
кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.
Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль
развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону
соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным
протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие
соска, корочки, чешуйки, поверхностные кроґвоточащие язвочки), деформация соска,
разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных
лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает
обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исслеґдовании корочек,
чешуек, содержимого пузырьков.
Диагностика: трудности при постаґновке диагноза рака молочной железы возґникают
только в наґчальных стадиях забоґлевания. Опухоль моґлочной железы диаметґром
5--10 мм, особенґно если она расположеґна в глубоких отделах молочной железы
больґшого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.
Ранняя диґагностика возможна при диспансерном обследоґвании женщин,
составґляющих группу повыґшенного риска (женґщины старше 35 лет; женщины с
дисгормональными заболеванияґми молочной железы; оперированные в прошґлом на
молочной желеґзе; страдающие заболеґваниями матки, приґдатков,   дисменореей;
женщины, у которых во время массового проґфилактического обслеґдования были
обнаруґжены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной насґледственностью).
Профилактическое диспансерное обследоваґние проводят с помощью крупнокадровой
флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
В раннем выявлении рака молочной железы важная роль приґнадлежит
самообследованию, чему необходимо научить женщин.
Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-
несомненном диагнозе рака молочной желеґзы маммографию выполняют с целью
уточнения изменений в проґтивоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет
неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску,
втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести
(микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желеґзы тень узла часто не
определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке,
диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях,
развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяґется дефект
наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5
см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии
или только скоплеґния микрокальцинатов на ограниченном участке.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочґной железы с целью
дифференциальной диагностики. Метод поґзволяет определить повышение температуры
кожи над лимфатичеґскими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,
парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым
узлом на 1,5--2 С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми
участками молочных желез.
Особенности секторальной резекции при непальпируемых обраґзованиях молочной
железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании
анализа рентгенограмм моґлочной железы, выполненных в двух проекциях и точно
указываґющих на локализацию патологического очага. В день операции производят
внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения
0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества
(60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролируґют
повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы.
Чтобы проверить правильность удаления намеґченного участка, делают
рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для
гистологического исследоґвания, после которого решается вопрос о дальнейшей
тактике.
Международная классификация рака молочґной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса
(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие
отдаленных метастазов (М--metastasis).
Т -- первичная опухоль.
Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-
протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно
опухоль в молочной железе не определяется.
ТО -- опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 -- опухоль диаметром до 2 см.
Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за
пределы соска.
ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры
опухоли.
N -- регионарные лимфатические узлы.
NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.
N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны
между собой, ограниченно подвижные.
N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек
руки на стороне поражения.
М -- отдаленные метастазы.
M0 -признаков отдаленных метастазов нет.
M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы,
метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в
которой выделяют четыре стадии распростраґнения опухолевого процесса.
I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной
железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружаюґщую
клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные
лимфатические узлы.
116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием
метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, проґрастающая
кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в
подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы
надключичной области:
IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже
или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятельґности, так как
предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следуюґщие сочетания TNM по
Международной классификации.
I стадия -- Т1 --2NOMO
II стадия -- Т1 -- 2NIMO
III стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМО
IV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml.
Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследоваґнии
удаленного препарата.
Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности
процесса, морфологического строеґния опухоли, возраста больной, состояния
менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих
заболеґваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (соґчетание
операции с лучевой терапией или с лекарственной теґрапией) и комплексный
(сочетание операции с лучевой, лекарстґвенной и гормональной терапией). Ведущим
в лечении рака молочґной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях
показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространеґние получила
радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удаление
молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с
лимфатиґческими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.
При непальпируемом раке молочной железы и при раке I,   а стадий, у пожилых
людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти --
удаление молочной железы едиґным блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с
лимфатиґческими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
Выживаемость больных после операции по Пейти не уступает результатам операции
Холстеда. Лучшие функциональные и косметические результаты дают возможность шире
использовать операцию Пейти У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями и повышенным риском операции выполняют простую мастэктомию с
удалением клетчатки подмышечной области.
В I и   а стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах
молочной железы некоторые онкологи приґменяют расширенную
(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с
малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточґными,
подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу
внутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкого
распространения из-за травма тичности. Тот же эффект может быть получен при
учете возможного наличия метастазов в парастернальные лимфатические узлы,
провеґдением после радикальной мастэктомии по Холстеду или по Пейти лучевой
терапии. При раке молочной железы   б,   a,    б стадий операцию сочетают с
лучевой или химиотерапией. При раке    б стадии показано комплексное лечение:
лучевая терапия, радикальґная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.
Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1--3
и ТЗ--4N1M1, при тотальном поґражении молочной железы, фиксации ее к грудной
стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу
противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах
рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать
сочетание лучевой, химио- и горґмонотерапии.
Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при
менопаузе до 10 лет заключается в подавлеґнии экстрогенной. активности путем
введения гормональных препаґратов, а при быстро прогрессирующем заболевании --
двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции
надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу посґле овариэктомии
больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией
яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В
этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами
фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей
жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание
гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в
половине наблюдений.
Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении
первично-операбельного рака молочной жеґлезы, а также при лечении больных с
рецидивами рака. Противоґопухолевые препараты: винкристин, метотрексат,
5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотеґрапию --
сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом дейстґвия.
Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака моґлочной железы,
используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики
рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят
источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные
ускоґрители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на
крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключичґную и парастернальную области
облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад).
При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное
прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем
лечении.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной
мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с
нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки,
бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и
противоґвоспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники стали
находить применение операции создания лимфовенозного анастомоза.
Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции.
Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия.
Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столько
от метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены
при лечении непальґпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5
мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ),
так и рака с начальными признаками инваґзии.
Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и
Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб
стадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%.
Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто
развивается на фоне гинекомастии, характеризу-
По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, покаґзатель
поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад
ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной
зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки
создают условия для быстґрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты
метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных
клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях
заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов
показана комбинированґная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает
орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.
САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачестґвенных опухолей
молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы
опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь
опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома
достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы
сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и хиґмиотерапией при
соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.

ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА
Правое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи на
рассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено в
плевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клетку
изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью
легкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой,
причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочная
связка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы.
В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную
(медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ные
мышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегчаґет
выделение легкого вместе с плеврой при сращениях.   В  нижних отделах грудной
полости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Эти
пространства образуются листками париетальной плевры К ним относят
реберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальной
плевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода реберной
плевры в средостенную.
Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающей
беспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс обраґзований,
расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди,
позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называют
средоґстением.
Трахея и бронхи.  На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею.
Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кроме
фонации, обеспечивает предупреждение аспирации в траґхею инородных частиц,
играет большую роль в механизме кашля. Трахея -  фибро-мускулярная трубка длиной
в среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию в
стенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующих
передние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Между
хрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрыта
соединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейся
на рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы и
альвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет.
Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных
хрящей.
Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ным
мерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек споґсобствуют
продвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани.
Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями
бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных
артерий
Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женные
вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения
щитовидной железы, непарную и полунепарную вены.
Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении.
Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода,
гортани, щитовидной железы.
Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов
Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Часть
нервных волокон   спинномозговые (от С, до Dg)
Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную и
надбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полости
обусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ее
прикрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- доли
щитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратными
нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спереди
трахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии,
сзади    пищевод, слева    дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый
возвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв.
У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическом
исследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухоли
могут сместить ее в сторону.
Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и
является как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветви
правого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лимґфатические
узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делают
угол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхом
находится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v.
azygos), которая вливается в верхнюю полую вену.
Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветви
Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются в
диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.
Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю.
Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю и
среднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется не
отделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочный
сегмент    основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входит
анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы и
лимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус или
многогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием  к
периферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные и
респираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчивается
альвеолярными ходами,
Таблица 1: Классификация сегментов легких
      Правое легкоеЛевое легкое
      доля
       сегментдолясегмент
      Верхняя

      Средняя

      Нижняя




       1. Верхний
      2. Задний
      3. Передний
      4. Латеральный
      5. Медиальный
      6. Верхний
      7. Медиобазальный
      (сердечный)
      8 Переднебазальный
      9 Латерально-базальный
      10 ЗаднебазальныйВерхняя


      Язычковый
      сегмент
      Нижняя




       1--2. Задневерхушечный

      3. Передний
      4. Верхний
      5, Нижний
      6. Верхний
      7 Отсутствует
      8. Переднебазальный
      9. Латеральнобазальный
      10. Заднебазальный


переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуют
альвеолы.
Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойным
альвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенки
составляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. На
ружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом,
кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах,
очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен.
Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в
правый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждому
бронху соответствует веточка легочной артерии, которая   и ит вместе с бронхами
и в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этом
уровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кислоґродом артериальная
кровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные
вены   верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсерґдие, откуда богатая
кислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой круг
кровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаются
артериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупных
бронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную
вены, а из капилляров мелких бронхов непосредстґвенно в ветви легочных вен Между
ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые в
норме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологических
состояний. Как из легочных сосудов в бронґхиальные, так и наоборот, из
бронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс крови
Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетей
лимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов,
которые вливаются в лимфатические протоки.
Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1)
внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения бронґхов,
2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
разделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные в
месте бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи.
Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатичесґкий
проток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфы
оттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левого
легкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатических
узлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим вниз
в листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позади
пищевода и диафрагмы.
Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннерваґцию.
Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальных
нервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднее
легочные сплетения.
Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления в
плевральной полости (2--5 мм рт ст.).
Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление них
превышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиляґции
обновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобы
давление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., а
углекислоты 40 мм рт. ст.
Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходят
через альвеолярную стенку под воздействием