ормонов, что обусловливает повыґшение секреции ТТГ гипофиза и
гиперплазию щитовидной железы. В поздних стадиях заболевания тиреоидная функция
железы поґнижена, накопление в ней йода понижается.
Клиника и диагностика: тиреоидит Хашимото чаще возникает у женщин в возрасте
старше 50 лет. Заболевание развиґвается медленно (1--4 года). Единственным
симптомом на протяґжении длительного времени является увеличение щитовидной
железы. На ощупь она плотная, но не спаяна с окружающими тканями и подвижна при
пальпации В дальнейшем появляются дискомфорт, признаки гипотиреоза Регионарные
лимфатические узлы не увеґличены.
Большое значение в диагностике имеет обнаружение в сывоґротке больного
антитиреоидных аутоантител Окончательный ответ получают при пункционной биопсии.
Лечение: консервативное, включает назначение тиреоидных и глюкокортикоидных
гормонов Дозу тиреоидных гормонов избиґрают индивидуально, средняя суточная доза
тиреоидина 0,1--0,3 г Суточная доза преднизолона 20--40 мг в течение 1 1/2 - 2 мес
с поґстепенным уменьшением дозы.
При подозрении на злокачественное перерождение, при сдавлении органов шеи
большим зобом показана операция. Производят субтотальную резекцию щитовидной
железы. После операции необґходимо лечение тиреоидином вследствие неизбежно
развивающегоґся гипотиреоза.
Хронический фиброзный тиреоидит Риделя. Заболевание харакґтеризуется
разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму,
вовлечением в процесс окружаюґщих тканей. Этиология заболевания не установлена.
Клиника и диагностика. Щитовидная железа диффузно увеличена, каменистой
плотности, спаяна с окружающими ткаґнями. Отмечаются умеренные признаки
гипотиреоза. Давление на пищевод, трахею, сосуды и нервы обусловливают
соответствующую симптоматику.
Лечение: до операции практически невозможно исключить злокачественную опухоль
щитовидной железы, поэтому при тиреоидите Риделя показано хирургическое
вмешательство. Производят максимально возможное иссечение фиброзирующей
тиреоидной ткани с последующей заместительной терапией.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы
1. Доброкачественные опухоли
а) эпителиальные   эмбриональные, коллоидные, папиллярные,
б) неэпителиальные   фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома
2. Злокачественные опухоли
а) эпителиачьные   папиллярная аденокарцинома фолликулярная аденокарии нома,
опухоль Лангханса, солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак,
б) неэпителиальные опухоли -- саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома
Рак щитовидной железы составляет 0,4--1% всех злокачестґвенных новообразований.
Развивается в узловом зобе с нормальґной или пониженной функцией и очень редко в
диффузном токсиґческом зобе У 15--20% больных при гистологическом исследоваґнии
узлового зоба обнаруживают рак В 3--4 раза чаще рак наґблюдается у женщин, чем у
мужчин К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят
травму, хронические воспалительные процессы, рентгеновское облучение области
щитоґвидной железы, длительное лечение I133 или тиреостатическими препаратами.
Доброкачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко.
Существует Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM,
однако в практике чаще используют класґсификацию по стадиям.
Клинические стадии   рака щитовидной железы
I стадия -- одиночная   опухоль в щитовидной железе без ее деформации,
прорастания в капсулу и ограничения смещаемости
IIA стадия   одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие
ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости
Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют
II Б стадия -- одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без
прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещае мых
метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи
III стадия   опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и
связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость
опухоли ограничена, имеются метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы
IV стадия   опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной
несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы Метастазы в
лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы
Регионарное лимфогенное метастазирование происходит в глуґбокие шейные,
предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфатичеґские узлы. Гематогенное
метастазирование наблюдается в отдаленґные органы, чаще поражаются легкие и
кости.
Клиника и диагностика: ранние клинические симптомы -- быстрое увеличение размеров
зоба или нормальной щитовидґной железы, увеличение ее плотности, изменение
контуров Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные
регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают
механическое препятствие для дыхания и глотания. При сдавлении возвратного нерва
происходит изменение голо са, развивается охриплость, связанная с парезом
голосовых связок В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные
метастазированием опухоли. Часто больные жалуются на боли в облаґсти уха и
затылка
Для дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное
значение имеют данные цитологического и гистоґлогического исследования пунктата
опухоли, которые дают возможґность не только установить диагноз заболевания, но
и определить морфологический тип опухоли Ложнонегативные результаты при пункции
злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% больных
Лечение: основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. При
папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны
экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и
удаление их при выявлении метастазов. При III стадии заболеваґния проводят
комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, затем субтотальную или
тотальную тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки с обеих
сторон. При раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационная лучеґвая
терапия, целесообразно провести послеоперационное облучение. Для воздействия на
отдаленные метастазы при дифференцированґных формах рака назначают I133.
Прогноз благоприятный при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной
железы. При солидных и недифференґцированных формах рака прогноз плохой даже при
относительно раннем хирургическом вмешательстве.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Околощитовидные железы (glandulae parathyreoideae) -- железы внутренней секреции.
Расположены на задней поверхности щитовидной железы, вне ее капсулы, чаще всего
по две на каждой стороне. Их величина и количество значительно варьґируют.
Продуктом внутрисекреторной деятельности желез является паратгормон, который с
тиреокальцитонином играет основную роль в регулировании кальциево-фосфорного
обмена.
Околощитовидные железы поддерживают постоянное содержание кальция в крови
посредством гормона, воздействующего на все три эффекториых органа
кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Паратгррмон активизирует
остеґобласты, которые переходят в остеокласты и вызывают усиленную резорбцию
костей и деминерализацию костей скелета. В результате в кровь поступает большое
колиґчество кальция, чем объясняется гиперкальциемия и гиперкальциурия. При
гиперкальциемии под действием паратгормона реабсорбция в почечных канальцах
поґдавляется и избыток кальция выводится с мочой из организма. Паратгормон
угнеґтает реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев и
усиливаґет его экскрецию в дистальных отделах. Он также усиливает резорбцию
кальция в кишечнике. Его действие противоположно эффекту витамина D, который
способґствует прохождению ионов кальция через стенку кишечника. Таким образом,
неґдостаточность паратгормона приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и
пониґжению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает
тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражение костей и почек.
Гиперпаратиреоидизм. Первичный гиперпаратиреоидизм (боґлезнь Реклингхаузена или
генерализованная фиброзно-кистозная дистрофия) характеризуется генерализованным
остеопорозом, кисґтами, деформациями и патологическими переломами костей,
поґявлением камней и кальциноза в почках. Заболевание встречается обычно в
возрасте старше 30 лет, чаще болеют женщины. Морфоґлогическим субстратом
гиперпаратиреоидизма является одиночная аденома железы или ее гиперплазия.
Клиника и диагностика: клиническая картина разноґобразна. Чаще всего наблюдаются
симптомы со стороны почек, косґтей и желудочно-кишечного тракта. Клинические
формы гиперпараґтиреоидизма: почечная, костная, смешанная, висцеропатическая и
острый гиперпаратиреоз.
При почечной форме симптоматика сходна с мочекаменной болезнью. Больного
беспокоят почечные колики, гематурия, полиурия. Присоединение инфекции и
дегенеративные изменения в паренґхиме почек приводят к пиелонефриту, уросепсису,
азотемии и уремии.
Для костной формы характерны боли в суставах, костях и поґзвоночнике, не
исчезающие даже в состоянии покоя. Ранним диагґностическим признаком являются
поднадкостничные разрушения коркового слоя кости на фалангах пальцев кисти,
расплавление дистальной части III фаланги, которое не обнаруживается ни при
каком другом заболевании костей. Наблюдается сильно выраженґный остеопороз с
полным или частичным сплющиванием грудных и поясничных позвонков.
Часто гиперпаратиреоидизм сочетается с язвой желудка и двеґнадцатиперстной
кишки, (см. раздел "Пептическая язва").
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных симптоґмов, данных
рентгенологического исследования и лабораторных показателей гиперкальциемии,
гипофосфатемии и гиперкальциурии. Сцинтиграфия околощитовидных желез с помощью
57Со поґзволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морґфологические
изменения.
Лечение: единственный радикальный метод лечения гиперпаратиреоза -- удаление
паратиреоаденом.
Гипопаратиреоз. Заболевание, обусловленное  недостаточностью паратгормона.
Причины гипопаратиреоза: воспалительные заболеґвания околощитовидных желез,
кровоизлияния во время травмы, врожденная неполноценность, случайное удаление
при резекции щитовидной железы.
Клиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризуґется приступами тонических
судорог. Чаще всего судороги возниґкают в мышцах лица, верхних конечностей,
захватывая симметричґные группы мышц. Судороги сопровождаются болями в животе,
обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускуґлатуры кишечника.
Может возникнуть ларингоспазм с асфиксией. Характерны симптомы Хвостека и
Труссо. Симптом Хвостека -- сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при
поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком в области проекции лицевого
нерва впереди козелка ушной раковины. Симптом Трусґсо -- тоническая судорога
кисти в виде "руки акушера", возникаґющая в ответ на давление в области
нервно-сосудистого пучка на плече.
Дифференциальный диагноз: проводят с приступаґми эпилепсии, отличительной чертой
которой является потеря соґзнания.
Лечение: приступы купируют внутривенным введением расґтвора хлорида кальция. Для
предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин
D, паратиреоидин.

ГРУДНАЯ СТЕНКА. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ГРУДНАЯ СТЕНКА
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Фурункул и карбункул наиболее часто бывают на коже спины при ее загрязнении, в
местах трения одежды, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным
диабетом.
Клиника и диагностика: при фурункуле и особенно при карбункуле спины температура
тела значительно повышена, отмечаются озноб, боли в спине, затруднение дыхания,
лейкоциґтоз. В течение нескольких дней происходит созревание и размягчеґние
фурункула с некрозом волосяного фолликула и отторжением некротических тканей.
При карбункуле процесс отторжения некроґтических тканей происходит более
длительно. Воспалительный инфильтрат может распространяться на подкожную
клетчатку и фасцию, вести к образованию абсцесса или флегмоны. Состояние таких
больных становится более тяжелым: температура тела высоґкая, пульс частый,
коллапс. Местно -- инфильтрат, возвышающийся над поверхностью гиперемированной
кожи, резкая болезненность при пальпации.
Лечение: в период образования инфильтрата консервативное (антибиотикотерапия,
общеукрепляющая терапия). При прогрессировании процесса и абсцедировании
показана операция: вскрытие абсцесса или иссечение некротических тканей при
карбункуле, антиґбиотики, общеукрепляющая терапия.
Субпекторальнын абсцесс и субпекторальные флегмоны. Гнойґный процесс,
развивающийся в соединительной ткани, располагаюґщийся под большой грудной
мышцей, нередко начинается с воспаґления субпекторальных лимфатических узлов.
Возбудителем чаще является гемолитический стрептококк. Источником инфекции
слуґжат воспалительные процессы кожи кисти, плеча, предплечья, моґлочной железы,
шеи или головы. Вследствие глубокого располоґжения воспаленных лимфатических
узлов нагноительный процесс распространяется по лимфатическим путям вглубь,
может перейти на плевру и средостение. Иногда, наоборот, субпекторальная
флегґмона является следствием воспалительного процесса в плевре.
Клиника: общее состояние тяжелое, высокая температура тела, озноб. Покраснения
кожи обычно не бывает; в подключичґной области припухлость, болезненность при
пальпации.
Лечение: широкое вскрытие гнойника по краю большой грудной мышцы и дренирование
субпекторального пространства двухпросветным дренажем, антибиотики.
Острый гематогенный остеомиелит ребер наблюдается чаще у детей. Как правило,
возбудитель заболевания -- золотистый стаґфилококк.
Заболевание начинается сильными болями на ограниченном участке грудной клетки,
повышением температуры тела. В дальнейґшем появляется утолщение ребра, гиперемия
кожи над ним. При прорыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. При
остром остеомиелите рентгенологически почти никогда не выґявляется
патологических изменений; при переходе в хронический процесс на рентгенограммах
видна деструкция ребра, секвестр. При наличии абсцесса и свища диагноз
подтверждают бактериологичеґское и бактериоскопическое исследования гноя.
Лечение: при остром гематогенном остеомиелите ребра в начале заболевания --
антибиотикотерапия, при сформировании гнойника -- вскрытие его, антибиотики. При
хроническом остеомиеґлите со свищом и наличием секвестра -- резекция ребра.
Инфекционные хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа,
паратифа.
Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части реґбер, вызывает картину
перихондрита или периостита. В дальнейшем наступает ограниченная оссификация
хряща, образуются абсцесс и свищ. Иногда воспалительный процесс переходит с
одного хряща на другой, возникает множество свищей.
Клиника: субфебрильная температура, умеренная болезненґность и припухлость в
области реберного хряща, наличие свища с гнойным отделяемым.
Лечение: консервативная терапия не дает результатов. Раґдикальная операция
состоит в тотальном удалении пораженного хряща с частью ребра.
ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще втоґрично при туберкулезном
поражении других органов.
Заболевание начинается с периплеврального ограниченного абсцесса. Воспалительный
процесс переходит на ребро, хрящ, груґдину или ключицу. Поражаются чаще нижние
ребра, хрящи III--V ребер. Обращенная к плевре поверхность ребра, хряща, ключицы
или грудины узурируется, подвергается гнойному расплавлению. Затем образуется
свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза.
Клиника и диагностика: в анамнезе -- перенесенный ранее сухой или экссудативный
плеврит; температура тела субфебґрильная, на ограниченном участке ребер или
хряща, ключицы или грудины определяется утолщение, локальная болезненность. Кожа
не изменяется длительное время.
Лечение:  противотуберкулезная терапия (стрептомицин, парааминосалицилат и др.),
общеукрепляющее лечение, пункция гнойника и отсасывание гноя. При неуспехе
терапии -- удаление пораженного ребра и иссечение свищевого хода.
Актиномикоз грудной стенки развивается вторично при распространении процесса из
легкого на плевру, мышцы и кости грудґной стенки.
Клиника и диагностика: в грудной стенке определяґется плотный инфильтрат, с
которым спаяна кожа багрово-синюшного цвета. Часто образуются мелкие абсцессы,
свищи со скудным отделяемым. В гное при микроскопии находят мицелий и друзы
грибка.
Лечение: по общим принципам лечения актиномикоза (антибиотикотерапия,
актинолизаты и др.).
ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Доброкачественные мягкотканные опухоли (липомы, фибромы, лимфангиомы)
развиваются медленно, не вызывая болезненных симґптомов. Гистологическое
исследование удаленных опухолей обязаґтельно.
Лечение: хирургическое, главным образом по косметичеґским соображениям.
Остеома, остеохондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и грудины.
Как правило, доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, однако
иногда перерождаґются в саркому, начинают быстро расти и дают метастазы. Опухоли
переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не
вызывая боли и заметных расстройств общего состояґния. Иногда хондрома
превращается в хондромиксосаркому, проґрастающую внутрь грудной клетки, что
вызывает боль в груди, одышку.
Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще
всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плотную
консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом.
Лечение: хирургическое. При хондросаркоме лопатки покаґзано полное удаление
лопатки с окружающими тканями.
Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей грудной стенки)
характеризуются быстрым ростом, досґтигают больших размеров, подвергаются
распаду в центре, изъґязвлениям. Рост опухоли сопровождается общей
интоксикацией, повышением температуры тела. При саркоме костей на
рентгеноґграммах видно разрежение или разрушение костной ткани.
Лечение: комбинированное--сочетание радикального хиґрургического вмешательства с
лучевой и химиотерапией.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Молочная железа -- парный орган. Молочные железы развиваются из эктодерґмы и
являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, расґполагаются
на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между
передней подмышечной и около-грудинной линиями соответствующей стороны. Каждая
молочная железа состоит из 15--20 долей, располоґженных в радиарном направлении и
окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Каждая доля предґставляет
собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком, открыґвающимся на
вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяютґся и образуют млечные
синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей
(аrеola mammae).
Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, обґразующемся из
поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинґки. окружающие
молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи
наґправляется большое количество плотґных соединительных тяжей (куперовы
связки), являющихся продолжением междолевых перегородок, от задней поверхности
молочной железы тяжи идут к фасции большой грудной мышґцы. Между задней
поверхностью фас-циального футляра и собственной фасцией большой грудной мышцы
расґположен слой рыхлой жировой клетчатки.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудґной
артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica
lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть
состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и
впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межґреберные
вены, частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочґной железы
кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены
эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще
железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами
соседних областей и противоположной молочной железы.
Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2--7 веґточек
межреберных нервов.
Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток
лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От
центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды
направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы
также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой
мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны
и к регионарным лимфатическим узлам противоположґной молочной железы.

Основная функция молочной железы -- синтез и секреция молока. Строение и функция
молочных желез существенно меняются на разных этапах менструальґного цикла,
беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти измеґнения
определяются функцией эндокринных органов.
С 10--12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться
фолликулин-стимулируюший и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза,
которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые,
секре-тирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание
полоґвых органов и молочных желез.. С наступлением менструального никла
включается
и прогестерон   гормон желтого тела В предменструальном периоде количество
железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки
отечны, местами обнаруживаются сл\щенные клетки, эпителиальный слой набуґхает,
вакуолизируется В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра ция
вокруг крупных ходов исчезают
При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны,
вырабатываемые плацентой, -- хорионический гонадотропин, пролактин, а также
гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот
период снижен В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек После
родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза Под
влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинается
лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции
В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень
эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулин
стимулирующего гормона гипофиза Молочная железа уменьшается, железистая ткань
замещается фиброзной и жировой. Внезапная инволюция молочной железы при абортах
и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой
ткани
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование женщин с заболеваниями молочных желез комґплексное. В анамнезе --
жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения
из сосков, измеґнения кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике,
измеґнения в молочных железах, связанных с менструальным циклом, беременностью,
лактацией. Необходимо обратить внимание на хаґрактер менструального цикла,
течение беременностей, родов, хаґрактер лактации, гинекологические заболевания,
операции на половых органах, количество абортов.
Осмотр молочных желез производят в светлом помещении, женщина должна быть
раздета до пояса. Исследование произвоґдят в положении стоя с опущенными руками
и наклоном вперед, с поднятыми руками и в положении лежа на спине с подложенным
под лопатки валиком и лежа на боку. Подобная методика позвоґляет выявить
малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер,
форму, уровень стояния молочных желез и ареол, симметричность, состояние кожи,
сосков, ареол (сосудистый рисунок, окраска кожи, наличие втяжений, деформаций,
изъязвлений, форма и контуры соска и ареолы).
Пальпацию производят в положении больной стоя, лежа на спине и боку.
Исследование начинают с поверхностной пальпации, кончиками пальцев исследуют
область ареолы, затем периферичесґкие отделы молочной железы последовательно,
начиная от верхґненаружного квадранта  (верхневнутренний, нижневнутренний,
нижненаружный). В такой же последовательности производят глуґбокую пальпацию.
Сначала пальпируют здоровую молочную жеґлезу. При выявлении опухолевидного
образования определяют его размеры, консистенцию, поверхность, подвижность по
отношению к коже. После осмотра и пальпации молочных желез производят пальпацию
подмышечных лимфатических узлов, подключичных и надключичных областей. Больная
должна расслабить руки, полоґ
жив их себе на талию или на плечи исследуюґщего. При ощупывании надключичных
лимфаґтических узлов лучше стоять сзади больной;
больная должна слегґка наклонить голову в сторону обследования для расслабления
гру-диноключично-сосцевидной мышцы. Определяґют величину, консиґстенцию,
количество, подвижность, болезненґность   лимфатических узлов.
Методика  самообґследования молочных желез. Для раннего выявления
предопухо-левых изменений и опуґхолей молочных желез все женщины старше 25 лет
должны сами следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам
саґмообследования, котоґрое следует проводить 1 раз в месяц в любой день 1-й
недели после менструального цикла (рис. 8.)
Женщина  должна раздеться до пояса, осмотреть белье, осоґбенно в тех местах, где
оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных)
указывает на выделения из соска, которые появляются при заболеґваниях молочной
железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно
кормивших, когда еще не завершиґлись изменения, связанные с беременностью и
лактацией.
Затем производится осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с
опущенными, а затем с поднятыми на заґтылок руками. При этом нужно медленно
поворачиваться вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить,
одинаґковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы
и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжения кожи,
набухания.
Ощупывание молочных желез и подмышечных впадин. Пальпаґция облегчается в
положении на спине. При обследовании наґружной половины правой молочной железы
нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца,
правую руку вытянуть вдоль туловища. Ощупывание производят кончиками пальцев
левой руки. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную
железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы
(область соґска), а затем ощупывают ее, следуя от соска в направлении к
наґружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнаруґжи, вниз. При
ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить
под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности --
от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри,
вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Маммография -- рентгенологическое исследование молочных желез. На специальном
аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают
прицельные рентгеноґграммы с увеличением. Метод позволяет установить наличие
измеґнений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений
в подмышечных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром до 10 мм,
т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при
пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной жеґлезы
большого размера.
Контрастная маммография (дуктография) дает возможность выґявить изменения в
протоках железы. Показана больным, у которых наблюдается выделение сосков.
Область ареолы и соска обраґбатывают спиртом. По капле секрета отыскивают
наружное отґверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5--8 мм
вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под неґбольшим давлением в проток
вводят 0,3--1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства
небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить
о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.
Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения
с помощью специального прибора термоґграфа (тепловизора). Термографию применяют
для дифференциґальной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура
кожи над злокачественной опухолью на 1,5--2 С выше по сравнеґнию с температурой
кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой
молочной железы. Термоґграфия в условиях гипербарической оксигенации повышает
возґможности метода.
Ультразвуковая эхография. Метод дает возможность провоґдить дифференциальный
диагноз между раком и доброкачественґными процессами молочной железы, поскольку
в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих
звуґковые волны, чем в доброкачественных. С появлением совершенных аппаратов
метод находит все большее применение.
Морфологическое исследование является основным методом диагностики характера
новообразований молочной железы. Приґменяют цитологическое исследование пунктата
опухоли или выделеґний из соска. Отрицательный ответ не исключает возможности
налиґчия злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаях
может быть получен после гистологического исследования удаленного сектора,
содержащего опухолевидное образование. Биопсию следует производить в учреждении,
где в случае необхоґдимости может быть выполнена радикальная операция.
Обнаружеґние при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать
план лечения больной до операции.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Амастия -- полное отсутствие обеих молочных желез, мономастия -- одностороннее
отсутствие железы. При аплазии одной железы может появиться компенсаторная
гиперплазия второй -- анизомастия. Увеличение количества сосков (полителия) или
молочґных желез (полимастия) наблюдается редко.
Добавочные молочные железы или добавочные соски располаґгаются от подкрыльцовой
впадины до паховой области, но наиболее часто локализуются в подкрыльцовых
впадинах. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они
набухают, становятся болезненными. В добавочных молочных железах чаще, чем в
нормальных, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и
злокачественные опухоли.
Лечение: хирургическое. При добавочных молочных железах их удаляют, по поводу
других аномалий делают пластические операции.
Гипомастия -- симметричное недоразвитие молочных желез -- бывает при эндокринных
заболеваниях детского возраста.
Лечение: заключается в коррекции эндокринных нарушений. У взрослых женщин
следует рекомендовать пластические операґции с косметической целью.
Гипермастия -- увеличение молочных желез -- бывает особенно выражено в детском
возрасте, в пубертатном периоде и во время беременности. В репродуктивном
периоде гипермастия наблюдаґется в менее выраженной форме. Гипермастия у девочек
в возрасте до 10 лет обусловлена заболеванием эндокринной системы, вызыґвающим
преждевременное половое созревание. У мальчиков гипермастию можно наблюдать при
гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Гипермастия,
возникшая в пу-бертатном периоде и во время беременности, быстро прогрессирует.
Молочная железа может достигать громадных размеров. При гипермастии, наступающей
в активном репродуктивном периоде жизґни женщины вне беременности, рост молочной
железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и во
время беременности. Гипермастия может быть истинной (увеличеґние железистой
ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани)
Лечение: у детей направлено на лечение эндокринных заґболеваний Если гипермастия
возникла вне беременности у взросґлых женщин, проводят резекцию молочной железы
и пластические корригирующие операции.
Мастоптоз -- опущение молочных желез. Потеря упругости ткаґней с возрастом
способствует прогрессированию заболевания у тучґных женщин, а также при резком
похудании Появляется боль вследствие нарушения кровообращения, лимфостаза,
отека, мацераґции кожи в складках под молочной железой.
Лечение: при умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифов,
изготовленных по индивидуальным заказам Молодым женщинам можно рекомендовать
пластические операции с косметической целью.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Трещины сосков возникают после родов и в первые месяцы лактации.
Этиология: особенности строения сосков (втянутые, неґдоразвитые), легкая
ранимость кожи соска при кормлении реґбенка, недостаточный гигиенический уход за
сосками во время кормления Трещины могут быть одиночными и множественными,
поверхностными и глубокими. При глубоких трещинах возможны кровотечения.
Лечение: направлено на ускорение заживления трещин -- 1) до и после кормления
тщательно обрабатывают соски дезинфиґцирующими растворами (40 50% спирт, раствор
фурацилина 1-5000),
2) после кормления прикладывают мазевые повязки (с ланолином, вазелином, мазями,
содержащими кортикостероиды, 5% метилура циловой мазью), мазь перед кормлением
удаляют,
3) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков)
Профилактика: проводится до родов (регулярный масґсаж сосков и молочной железы,
обмывание молочных желез поочеґредно теплой и холодной водой, протирание грубым
полотенцем). Лифчики и нательное белье должны быть чистыми, хлопчатобуґмажными.
Ушиб молочных желез может вызвать развитие подкожных или глубоких гематом. При
глубоко расположенных гематомах воз можно развитие псевдокист. При инфицировании
гематомы нагнаиґваются Замещение рубцовой тканью жировых некрозов вызывает
деформацию молочной железы, втяжение кожи. Эти изменения могут быть приняты за
признаки рака молочной железы.
Молочной железе придают приподнятое положение с помощью повязки При образовании
псевдокист, Рубцовых изменений проґводят резекцию пораженного участка молочной
железы с обязаґтельным гистологическим исследованием макропрепарата.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может
быть острым и хроническим. Обычно разґвивается в одной молочной железе;
двусторонний мастит наблюдаґется редко.
Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит,
развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый
месяц после первых родов.
Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в соґчетании с кишечной
палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки.
Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота
инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при
сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным
путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет
снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения
оттока молока с развитием лактостаза.
Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе
серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг
сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное
пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренґхимы молочной железы с
мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы
По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные,
ретромаммарные.
Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной
железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль
усиливается, увелиґчивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи,
боґлезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, темпеґратура тела
высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увелиґченная СОЭ. Переход серозного
мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней).
Крайне тяжеґлое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела
повышается до 40--41 С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа
увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и
отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево
В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие
сепсиса, эмпиемы плевры.
Лечение:  консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное
положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия
с учетом чувствиґтельности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения
вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление
пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка
стоматита, энтерита, конъюнктиґвита. При тяжелом течении острого мастита
показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина
(комґбинация препаратов эстрогенов с андрогенами).
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию
выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование
гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной
анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и
интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю
ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует
удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса
промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной
трубкой, рану зашивают, через дренаж в поґследующие дни осуществляют промывание
полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой,
рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить
достаточґного эффекта.
Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как
через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается.
Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при
неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным
маловирулентной инґфекцией.
Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная
железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется
втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого
процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудґным гнойным
отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат,
незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит.
Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие
рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам
воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для
исключения новообраґзования.
Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойниґка иссечение измененных
тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии
воспалительного инґфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ)
ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза
проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня
легкого, средостения, подґмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при
остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая,
язвенная, склеротическая и свищевая.
Клиника и диагностика  втяжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров,
инфильтрирующий кожу, в подмыґшечной области плотные, увеличенные лимфатические
узлы. На основании этих признаков туберкулез молочной железы можно приґнять за
рак.
Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберґкулез легких,
лимфатических узлов и др ) и гистологического исследования пунктата или
удаленного сектора молочной железы.
Лечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и провеґдение специфической
противотуберкулезной терапии.
Сифилис молочной железы встречается редко.
Клиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый
шанкр)   ограниченная язва с плотґным инфильтратом. Подмышечные лимфатические
узлы увеличены, но неплотные Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и сыпь
на коже Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще
молочной железы появляется плотный узел, который по мере увеличения
инфильтрирует кожу, образуґется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль
или туберкулез.
Постановке диагноза помогает реакция Вассермана, цитологиґческое исследование
отпечатков из краев язвы.
Лечение противосифилитическое.
Актиномикоз молочной железы встречается редко, может быть первичным и вторичным
При первичном актиномикозе возбудиґтель попадает в молочную железу через кожу
или по выводным млечным протокам При вторичном актиномикозе возбудитель по
падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер,
плевры, легкого.
Клиника и диагностик