ШЕЯ
Границы шеи верхняя -- проходит по нижнему краю нижней челюсти через вершину
сосцевидного отростка до наружного затылочного бугра, нижняя проґходит по
яремной вырезке грудины, ключицам и далее к остистому отростку VII шейного
позвонка, который легко пальпируется при наклоне головы. Отделы шеи: передний
отдел -- или шея в узком смысле слова, задний отдел -- выйная область.
В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника расположены
начинающиеся от него мышцы с их сосудами и нервами. В передней области шеи
расположены органы шеи. гортань, переходящая в трахею, к трахее прилежат спереди
и с боков щитовидная железа и паращитовидные железы, а позади гортани и трахеи
находится глотка, продолжающаяся в пищевод. В переднебоковых отделах шеи
проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Кривошея (torticollis) -- деформация шеи, сопровождающаяся неґправильным
положением головы. Различают кривошею артрогенную, обусловленную вывихом или
подвывихом шейных позвонков; гипопластическую -- связанную с гипоплазиеи
трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы; дерматогенную, обусловленную
рубцовыми изменениями кожи шеи; компенсаторную, развивающуґюся при снижении
слуха и зрения вследствие вынужденного положения головы; костную--обусловленную
поражением позвонґков; неврогенную -- развивающуюся при поражении
нервно-мышечґных образований шеи; рефлекторную и спастическую, связанную с
сокращением мышц шеи одной стороны. Наиболее частой являетґся врожденная
кривошея вследствие гипертрофии грудиноключично-сосцевидной мышцы с ее рубцовым
перерождением, ведущим к укорочению мышцы. Причиной врожденной мышечной кривошеи
считают неправильное положение головы плода в период внутриутґробного развития
или родовую травму. Сосцевидный отросток со стороны искривления приближается к
ключице, а конец подбородка направляется в противоположную, здоровую, сторону.
Лечение: в первый год после рождения консервативное -- массаж, лечебная
физкультура. Хирургическое лечение проводят в возрасте после 1 года. Операция
заключается в пересечении ключичной части мышцы и лежащей сзади претрахеальной
фасґции.
Срединные кисты и свищи шеи. Срединные кисты и свищи шеи-- эмбриональные
дисплазии, связанные с незаращением щитовидно-язычного протока.
Клиника и диагностика: срединные кисты шеи располагаются по средней линии шеи
между подъязычной костью и верхґним краем щитовидного хряща, иногда в
подчелюстном треугольґнике, но обязательно связаны с подъязычной костью. Растет
киста медленно и имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при
глотании. Кожа над кистой не изменена, подвижна. Киста имеет гладкую
поверхность, упругоэластичную консистенцию;
удается определить плотный тяж, идущий от кисты к подъязычной кости. Размеры ее
могут периодически изменяться, если сохранено сообщение с полостью рта через
щитовидно-язычный проток. При воспалении кисты появляется боль при глотании,
возникает болезґненный без четких границ инфильтрат в области кисты. При
нагноеґнии кисты происходит разрушение ее оболочки, расплавление мягких тканей
над ней, образуется свищ. Иногда последний форґмируется в связи с хирургическим
вмешательством, произведенным при образовании гнойника.
Боковые кисты и свищи шеи. Этиология: не уточнена, считают, что они образуются
вследствие аномалии развития зобно-глоточного протока, жаберных дуг, щелей и
глоточных карманов.
Клиника и диагностика: киста локализуется в верхґнем отделе шеи впереди
грудиноключично-сосцевидной мышцы, на уровне бифуркации общей сонной артерии,
чаще слева; представґляет собой округлое образование, четко отграниченное от
окружаюґщих тканей. Инфицирование кисты приводит к образованию полґных и
неполных свищей. При полных свищах имеется наружное и внутреннее отверстие.
Внутреннее отверстие чаще всего располаґгается в небной миндалине, наружное -- на
шее; последнее часто бывает открыто уже при рождении ребенка.
Лечение: хирургическое -- иссечение кисты или кисты вместе со свищевым ходом и
участком подъязычной кости (при срединґной кисте) после предварительного
прокрашивания свищевого хода метиленовым синим.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ
Повреждения органов шеи являются результатом тупой травмы, ранений (колотых,
резаных, огнестрельных), ожогов. Повреждения крупных артерий сопровождаются
массивным кровотечением, а при повреждениях вен, кроме кровотечения, возможна
воздушная эмболия.
Лечение: временная остановка кровотечения осуществляется прижатием кровоточащего
сосуда пальцем, тампоном; окончательґная -- перевязкой поврежденного сосуда,
наложением сосудистого шва, пластикой сосуда.
Повреждение гортани и трахеи сопровождается кровотечением в просвет трахеи,
нарушением дыхания, асфиксией.
Лечение: интубация трахеи, наложение трахеостомы, остаґновка кровотечения,
хирургическая обработка раны.
Повреждение пищевода в шейном отделе, помимо симптомов, связанных с повреждением
сосудов, гортани или трахеи, характериґ
зуется болями при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи и жидкости в
рану.
Лечение: при. небольших повреждениях дефект в стенке ушивают двухрядным швом.
При обширных повреждениях края раны подшивают к коже для формирования стомы и
последующей пластики. Для кормления больного накладывают гастростому.
Недиагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи приводит к
развитию медиастинита.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов,
развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении
надкостницы челюстей, слизистых оболоґчек полости рта, среднего уха, полости
носа и его придаточных полостей. Подфасциальные глубокие абсцессы и флегмоны шеи
опасны из-за таких развивающихся осложнений, как сепсис, тяжеґлая интоксикация,
переход нагноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и
массивным кровотечеґнием, развитие тромбоза вен, тромбосинуситов и абсцессов
мозга. Распространение флегмоны шеи в переднее и заднее средостения нередко
приводит к смертельному исходу. Предупредить распроґстранение флегмон шеи можно
только путем своевременного вскрыґтия и создания условий для оттока гноя.
Карбункулы шеи чаще развиваются в заднем отделе шеи. Гнойно-некротический
процесс распространяется на подкожную клетчатку, иногда захватывает фасцию и
мышцы.
Лечение: в раннем периоде антибиотики. При тяжелых форґмах необходимо широкое
иссечение некротизированных тканей, впоследствии кожная пластика.
Часто карбункул шеи развивается у больных сахарным диабеґтом, поэтому у них
необходимо исследовать мочу на сахар. При наличии сахарного диабета проводят
соответствующую корригируґющую терапию.
Ангина Людвига--флегмона полости рта. Заболевание обычно возникает как осложнение
при гнойном остеомиелите нижней челюсти, одонтогенных воспалительных процессах.
Клиника: быстро прогрессирующий, острый воспалительный процесс распространяется
на язык, гортань, шейную клетчатку. Последняя некротизируется и принимает почти
черный цвет. Наґблюдаются тризм, слюнотечение, затруднение глотания, зловонный
запах изо рта. Иногда из-за отека гортани возникает удушье. Нередко ангина
Людвига осложняется развитием медиастинита.
Лечение: хирургическое -- глубокие разрезы со стороны полости рта и широкие
наружные разрезы в подчелюстной области и на шее. Необходимо назначение
антибиотиков широкого спектра действия.
Туберкулезный лимфаденит чаще бывает у людей молодого возраста. На ранних
стадиях заболевания вовлеченные в процесс лимфатические узлы плотные, подвижные,
безболезненные, не спаяґны между собой и с окружающими тканями, определяются в
виде четок. Чаще поражаются подчелюстные лимфатические узлы и лимфатические
узлы, располагающиеся по ходу яремных вен. Нередко поражение бывает
двусторонним. При прогрессировании заболевания присоединяются явления
периаденита -- лимфатичеґские узлы становятся болезненными, подвижность их
ограничена, контуры нечеткие. Возникают абсцессы и свищи с выделением
творожисто-гнойного содержимого.
Диагностика: основывается на выявлении очагов туберкуґлеза в легких, на данных
цитологического исследования пунктата из лимфатического узла или отделяемого из
свища.
Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия.
Опухоли шеи. Различают: а) органные опухоли, б) внеорганные опухоли, в)
опухолевые поражения лимфатических узлов шеи (первичные и
вторичные--метастатические).
Внеорганные опухоли шеи являются производными мезенхимы, мышечной и нервной
ткани. Могут быть доброкачественными (фиброма, липома, невринома) или
злокачественными.
Клиническая картина: зависит от вида опухоли, ее локализации, стадии.
Большинство опухолей мягких тканей доброґкачественные, медленно растущие,
причиняют лишь косметические неудобства. Злокачественные опухоли исходят главным
образом из органов шеи.
Лечение: при доброкачественных опухолях хирургическое, при злокачественных
комбинированное.
Поражение лимфатических узлов шеи наиболее часто встречаґется при заболеваниях
кроветворной ткани (ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфогранулематоз--болезнь
Ходжкина). Пораґжение лимфатических узлов шеи у большинства больных является
лишь выражением системного заболевания, поэтому лечение таких больных
производится в специализированных онкологических или гематологических
стационарах. Принцип лечения -- лучевая тераґпия, сочетающаяся с химиотерапией.
Хирургическое лечение ограґничивается биопсией или удалением лимфатического узла
для гисґтологического исследования.
Хемодектома (нехромаффинная параганглиома). Опухоль исхоґдит из каротидного
синуса, располагается ниже угла нижней чеґлюсти в. сонном треугольнике.
Субъективные симптомы скудные. При исследовании шеи определяется опухоль
плотноэластической консистенции, смещаемость ее ограничена и возможна лишь в
горизонтальном направлении при небольших размерах. При аускультации над
образованием слышен систолический шум. Основное значение для диагностики имеет
каротидная ангиография. На ангиограммах видно характерное раздвигание внутренней
и наружной артерий с дугообразным отклонением кзади и кнаружи внутренней сонной
артерии. Просвет последней сужен, однако внутренние контуры сосуда четкие.
Характерно обилие мелких сосудистых ветвей в месте расположения образования. При
злокачественных хемодектомах отмечают знаґчительное снижение васкуляризации.
Лечение: хирургичеґское. При удалении хемодектомы в случае вынужденной резекции
внутренней или общей сонной артерии неґобходимо протезирование соґсуда. При
резекции только наружной сонной артерии надобности в протезироваґнии сосуда нет.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа (glandula thyroidea) расположена на передней поверхности шеи и
состоит из двух долей и перешейка.Боґковые доли расположены на уровґне
щитовидного и перстневидного хрящей, а нижним полюсом до стигают V--VI
трахеального кольґца. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет
25--30 г. Дополнительные (аберрантные) доли щитовидной железы моґгут
располагаться от корня языка до дуги аорты (рис 1) Железа покрыта четвертой
фасцией шеи, состоящей из тонкого внутреннего и более мощного наружного
листґков. Между лтими листками проґходят артериальные и венозные сосуды. От
капсулы внутрь железы распространяются соединительно тканные прослойки, которые
де лят железу на дольки.Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланы
однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим из
жидкости, включающей рибонуклеин, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазу
и другие ферменты.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями
двумя верхними щитовидными (a thyreoidea superior), отходящими от наружной
сонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями (a thyreoidea inferior),
которые берут начало от щитошейного отдела подключичной артерии Иногда имеется
пятая непарная артерия (a thyreoidea ima), отходящая от безы мянной артерии или
от дуги аорты Щитовидные артерии проходят рядом, а иногда перекрещиваются с
возвратным нервом Это следует иметь в виду во время операции, так как при
перевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит к
ларингоспазму или параличу голосовых связок Соответственно артериям имеются
парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения.
Иннервацию щитовидной железы осуществляют симпатические и парасимпатические
нервы.
Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны -- тироксин (Т4) и
трийодтиронин (Тз), а также нейодированный гормон--тиреокальцитонин.
Основными компонентами для образования гормонов служат иод и аминокислота
тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, воздухом в виде органических и
неорганических соединении. Баланс иода в организме подвержен значительным
колебаниям. Избыточное количество иода выделяется из организма с мочой (98%) и
желчью (2%).
В крови органические и неорганические соединения йода образуют иодиды калия и
натрия. Под действием окислительных ферментов пероксидазы и цитохромоксидазы
иодиды превращаются в элементарный йод. В щитовидной железе начиґнается
присоединение йода к белку (органификация). Атомы йода включаются в тирозил
(остаток аминокислоты тирозина). Йодированные тирозины МИТ и ДИТ (монойодтирозин
и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для
образования йодированных тиреоидных гормонов: тирокґсина (Т4--тетрайодтиронин) и
трийодтиронина (Тз).
Трийодтиронин в 5--6 раз превосходит тироксин по активности и в 2--3 раза по
скорости кругооборота в организме, образование его происходит в основном не в
щитовидной железе, а в периферических тканях и осуществляется путем частичґного
дейодирования тироксина, теряющего один атом йода. Тироксин, поступивший из
щитовидной железы в сосудистое русло, связывается с белками сыворотки,
вследствие чего концентрация протеинсвязанного йода в крови (БСЙ) часто
используется как показатель секреторной активности щитовидной железы.
В настоящее время многие исследователи считают Тз и Т4 формами единого
тиреоидного гормона, причем тироксин (Т<) следует считать прогормоном, или
транспортной формой, а Тз -- основной формой гормона.
Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы осуществляется
центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталаґмус
секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который, попадая в гипофиз,
стимулирует выработку тиреотропина (ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает
щитовидной железы и регулирует ее рост и функцию.
Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и
обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза
понижается, а при их дефиците повышается. Повышение продукґции ТТГ приводит не
только к усилению функции щитовидной железы, но и к диффузной или узловой ее
гиперплазии.
Тироксин и трийодтиронин стимулируют процессы окисления и усиливают расход
кислорода в тканях, необходимый для нормального роста организма, играют важную
роль в солевом и водном обмене, стимулируют синтез белка. Они увеличивают
всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и расход их в клетках; увеличи, вают
распад гликогена и уменьшают его содержание в печени; оказывают существ венное
влияние на жировой обмен.
Гормон щитовидной железы тиреокальцитонин совместно с паратгормоном
паращитовидных желез регулирует обмен кальция и фосфора.
Патологическая анатомия. Большинство заболеґвании щитовидной железы вызывает
увеличение ее размеров. Это может быть обусловлено гиперплазией ткани щитовидной
железы за счет чрезмерного накопления коллоида в фолликулах, развитием
воспалительного процесса, разрастанием опухоли.
Зоб -- ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы, имеющее в основе
гиперпластические или дегенеративные изменения. Различают две основные формы
гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (обычно макро-
или микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сфорґмированных
фолликулов (диффузный токсический зоб). Строго их разграничивать нельзя,
поскольку они часто сочетаются. Гиперґплазия эпителия бывает диффузной,
равномерной по всей железе, и очаговой в отдельных участках, из которых могут
развиваться узлы. Коллоидным называют зоб, если резко выражено расширение
фолликулов и накопление в них коллоида. Кроме того, выделяют регрессивные формы,
к которым относят фиброзный, кистозный и оссифицирующий зоб.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объективные данные о форме, размерах, консистенции и поґдвижности щитовидной
железы можно получить при осмотре и пальпации железы. Даже при небольшом
увеличении щитовидной железы осмотр позволяет установить наличие зоба, его
локализаґцию (правая или левая доля, перешеек железы, "ныряющий" зоб), его
подвижность при глотательных движениях, характер гиперпластического процесса
(узловой, диффузный зоб). При загрудин-ном зобе часто видно набухание вен шеи и
передней поверхности грудной клетки. Кроме того, уже осмотр позволяет выявить
симпґтомы, характерные для нарушения функции щитовидной железы (беспокойное
поведение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др.).
Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, со
слегка наклоненной головой вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи
расслабляются и железа становитґся более доступной исследованию. Четыре пальца
каждой руки располагают на железе, а большие пальцы охватывают шею сзади. Во
время пальпации железы больного просят делать глотательные движения. При
загрудинном положении железы исследование лучґше проводить в положении больного
лежа с подложенной под плечи подушкой.
Основной обмен является ориентирующим тестом в диагностике нарушений функции
щитовидной железы. Его определяют с поґмощью непрямой калориметрии, основанной
на подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. В норме
основной обмен составляет 10%.
Уровень белковосвязанного йода (БСЙ) в крови отражает дейґствительное
функциональное состояние щитовидной железы. У здоґровых людей БСЙ в крови
составляет 3,5--7,5 мкг.
Исследование с радиоактивными веществами позвоґляет изучить неорганическую и
органическую фазы йодного обмена, судить о периферическом этапе йодного и
гормонального обмена. В норме накопление 131 в щитовидной железе через 2 ч
составляет от 5 до 10%, через 24 ч 20--30%. При повышенной функции щитоґвидной
железы (гипертиреозе) оно значительно выше.
Сцинтиграфия позволяет определить контуры и размеры щитоґвидной железы (рис. 2),
выявить опухолевидные образования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При
узловом зобе повышенное накопление 131 узлом указывает на его функциональґную
гиперактивность (так называемый "горячий" узел). Узел, не поглощающий 131,
называют "холодным" узлом (рис. 3). Такие узлы часто бывают злокачественной
природы. Не накапливают 131 также кисты, кальцификаты,кровоизлияния и учаґстки
фиброза щитовидной железы.
Исследование гормонов производят с помощью раґдиоиммунных методов. Возґможно
определение тироксиґна (Т4), коэффициента акґтивного тироксина в сывоґротке
крови, трийодтиронина (Тз) и соотношения Тз : Т4 тиреотропного гормона. Эти
исследования помогают усґтановить взаимосвязь функґции гипофиза и щитовидной
железы.
Проба с тиреотропным рилизинг-гормоном (TRH) дает точную информацию о
расстройствах, которые моґгут возникнуть на уровне гипоталамуса, гипофиза и
щитовидной железы. Осоґбенно важен тест с тиреоґтропным рилизинг-гормоном при
гипотиреозе. После опеґрации на щитовидной желеґзе и терапии 131 частота
гипотиреоза составляет 1,5-- 3%, достигая, по некоторым статистическим данным, в
отдаленные сроки 20--40%. Сохранение нормального ба-зального уровня ТТГ и
увеґличение его после стимуляґции TRH расценивают как скрытый (латентный)
перґвичный гипотиреоз, вызванґный поражением самой щиґтовидной железы. При
втоґричном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) ТТГ низкий или нормальный, а
реакции на введение TRH нет. При третичном гипотиреозе, свяґзанном с поражением
гипоталамуса и нарушением продукции эндогенного TRH, стимулированный уровень ТТГ
повышается под действием TRH.
Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на
рак щитовидной железы, но и при всяґком узловом зобе. Ее следует производить
перед операцией путем чрескожной пункции железы или интраоперационно, так как
резульґтат биопсии определит объем оперативного вмешательства и дальґнейшего
лечения.
Ларингоскопия проводится у каждого больного с зобом даже при отсутствии
изменений голоса. Может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок,
обусловленный вовлечением в патолоґгический процесс возвратных нервов.
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ И СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ
Эндемический зоб -- заболевание, поражающее население в геоґграфических районах,
биосфера которых бедна йодом. Недостаточґное поступление йода в организм
приводит к понижению выраґботки тиреоидных гормонов,, что неизбежно
сопровождается ком-пенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к
образоґванию зоба. Такая гиперплазия вначале восполняет недостаток тиреоидных
гормонов. При выраженной зобной эндемии характерна почти равная заболеваемость
мужчин и женщин.
Спорадический зоб возникает у людей, проживающих вне райґонов зобной эндемии,
вследствие недостаточного всасывания йода в кишечнике, гормональных нарушений и
др. Наблюдается у женґщин в 8--10 раз чаще, чем у мужчин.
Клиника и диагностика: ведущим симптомом эндемиґческого и спорадического зоба
является увеличение щитовидной железы.
Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы:
-- О степень -- железа не видна и не пальпируется;
-- I степень -- железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при
глотательных движениях;
-- II степень--во время глотания видна и хорошо прощупыґвается щитовидная железа,
но форма шеи не изменена;
-- III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая
ей вид "толстой шеи" ;
-- IV степень -- явно выраженный зоб, нарушающий конфигуґрацию шеи;
-- V степень -- увеличенная железа достигает огромных размеґров, что нередко
сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.
По функциональному состоянию зоб может быть: а) гипертиреоидный -- функция
щитовидной железы повышена; б) эутиреоидный -- функция щитовидной железы не
нарушена; в) гипотиреоидный -- функция щитовидной железы снижена.
По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный,
позадипищеводный зоб и зоб корня языка. У больґшинства больных нарушений функции
щитовидной железы нет, одґнако у людей, проживающих в местах выраженной зобной
эндемии, заболевание иногда протекает с явлениями гипотиреоза. У этих больных
замедлены реакции на внешние раздражители, понижена умственная и фиґзическая
работоспособность. Больные отмечают вялость, зябкость. При исследовании
выявляется брадикардия, снижение рефлексов. Врожґденный гипотиреоз
сопровоґждается развитием кретиґнизма, который характериґзуется резким
отставанием физического и психического развития.
Симптомы: наиболее часто больные отмечают "чувство неловкости" в обґласти шеи
при движении, застегивании воротника, суґхой кашель, охриплость гоґлоса,
затруднение дыхания. Последнее связано с трахеомаляцией -- истончением стенки
трахеи вследствие поґстоянного давления зоба с нарушением нервной регуляґции
трахеи и гортани при смещении их в сторону. Наґрушение дыхания -- наиболее частый
симптом загрудинного зоба. Нередко (особенно при загрудинном зобе) больные
жалуются на состояние тяжести в голове при наклонах тела. При осмотре этих
больных можно отметить расширение вен шеи, характерный рисуґнок "голова медузы"
в области верхней части грудной стенки. Нарушение дыхания обусловливает развитие
изменений, характеґризующихся как "зобное сердце". Сдавление симпатического
ствоґла вызывает появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), изменение
потоотделения половины тела на стороне сдавления.
При подъязычном зобе вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При
зобе, расположенном позади пищевода, отмечается затрудненное глотание, особенно
при повороте головы.
Рентгенологическое исследование позволяет установить задержґку бария на уровне
аберрантного зоба, смещение пищевода кпереди или в латеральном направлении.
Аберрантный зоб -- патологически увеличенная добавочная щиґтовидная железа, часто
подвергается злокачественному перерождеґнию. Нередко за аберрантный зоб
принимают метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи.
Лечение: при небольших диффузных зобах назначают тиреґоидин. При большом
диффузном зобе, вызывающем сдавление траґхеи и сосудов, показана резекция
щитовидной железы. При всех формах узлового зоба, если учитывать возможность
малигнизации узлов, необходимо хирургическое вмешательство -- резекция
щитоґвидной железы с последующим срочным гистологическим исследоґванием, которое
определяет дальнейшую тактику. Профилактика эндемического зоба заключается в
применении йодированной поґваренной соли, проведении комплекса
санитарно-гигиенических мероприятий.
ТИРЕОТОКСИКОЗ
Тиреотоксикоз (тиреотоксический зоб, базедова болезнь) -- эндокринное
заболевание, которое возникает вследствие повышенґной секреции тиреоидных
гормонов и сопровождается тяжелыми нарушениями в различных органах и системах.
Этиология; причинами тиреотоксикоза являются воздейґствия экзогенных факторов
(острая или хроническая психическая травма, инфекция) на организм при наличии
предрасполагающих конституциональных и генетических факторов, нарушений функций
органов эндокринной системы. У больных тиреотоксикозом в крови был обнаружен
длительно действующий стимулятор LATS, котоґрый активирует функцию щитовидной
железы. Доказано, что LATS является антителом, специфическим по отношению к
щитовидной железе. Антигеном, к которому возникают тиреостимулирующие
аутоантитела, служат рецепторы тиреотропина, локализующиеся в плазматической
мембране тиреоцитов. Вследствие этого LATS вызывает такое же возбуждение
щитовидной железы, как и тирео-тропин, поскольку связывается с теми же
рецепторами, что и поґследний.
Повышение накопления Тз и Т4 в организме нарушает проґцессы окислительного
фосфорилирования в тканях, что проявляґется расстройствами всех видов обмена,
функции центральной нервґной системы, сердца и других органов.
Тиреотоксикозом чаще болеют женщины в возрасте от 20. до 50 лет. Соотношение
числа больных женщин и мужчин составґляет 10:1. Большая частота заболевания у
женщин объясняется более частыми у них нарушениями нормального взаимоотношения
функций половых желез и гипоталамо-гипофизарной системы, что сопровождается
усиленным синтезом гормонов щитовидной железы.
Клиника и диагностика: проявления, характерные для тиреотоксикоза, могут быть
при трех патологических процесґсах: токсическом диффузном зобе, токсическом
узловом<зобе, коґторый может быть многоузловым или характеризоваться
разрасґтанием фолликулярного эпителия в виде одиночного узла (так наґзываемая
тиреотоксическая аденома). Многоузловой токсический зоб обычно является
результатом трансформации ("базедовифи-кации") длительно существующего
многоузлового эутиреоидного зоба.
Увеличение щитовидной железы при тиреотоксикозе может достигать различной
степени, размеры ее не соответствуют тяжести клинических проявлений. Иногда
увеличения щитовидной железы вообще не определяется. Наиболее выраженные
клинические проґявления тиреотоксикоза отмечают при диффузном токсическом зобе.
Основными симптомами тиреотоксикоза являются изменения со стороны нервной и
сердечно-сосудистой системы. Расстройства со стороны центральной нервной системы
проявляются повышенґной психической возбудимостью, беспокойством,
немотивированґными колебаниями настроения, раздражительностью и плаксивоґстью.
Резкое повышение активности симпатической нервной сисґтемы сопровождается
потливостью, тремором всего тела и осо бенно пальцев рук (симптом Мари). Лицо
часто краснеет, покрыґвается красными пятнами, которые распространяются на шею и
грудь. Температура тела постоянно субфебрильная. Сухожильные рефлексы живы и
гиперкинетичны. Выпадают волосы, изменяется их цвет, отмечается ломкость ногтей.
Пульс лабильный, учащается при малейших психических и физических нагрузках.
Наблюдаются изменения артериального давления -- систолическое давление повышается
вследствие увели чения сердечного выброса и объема циркулирующей крови, а
диа-столическое снижается в связи с уменьшением сосудистого тонуса в результате
надпочечниковой недостаточности. При тяжелых форґмах заболевания в сердечной
мышце наступают резко выраженґные изменения, приводящие к декомпенсации
сердечной деятельґности, что сопровождается тахикардией, мерцанием предсердий,
увеличением печени, появлением отеков. Застойные явления в легґких обусловливают
одышку.
Ранним признаком тиреотоксикоза является мышечная слаґбость, которую больные
расценивают как быструю утомляемость или общую слабость. Эти признаки
тиреотоксической миопатии обусловлены расстройствами метаболизма и
энергетического обме на. Часто больные отмечают выраженные изменения функции
желудочно-кишечного тракта. Они проявляются приступами болей в животе, рвотой,
неустойчивым стулом со склонностью к поносам. Половая функция ослабевает. У
женщин нарушается менструальґный цикл вплоть до аменореи, может наступить
гипоплазия яичниґков, матки, атрофия молочных желез. Нередко эти изменения ведут
к бесплодию. Нарушения функции надпочечников приводят к сниґжению сосудистого
тонуса, появлению пигментации вокруг глаз (симптом Еллинека). Увеличение
обменных процессов при тире-отоксикозе приводит к повышенному распаду белков и
жиров, в результате чего прогрессирует снижение массы тела, несмотря на
повышенный аппетит. Расстройства водного обмена (повышение диуреза и усиление
потоотделения), нарушение функции поджелуґдочной железы (скрытый сахарный
диабет) вызывают чрезмерную жажду.
У части больных имеются "глазные симптомы". Экзофтальм обусловлен отеком и
разрастанием ретробульбарной жиґровой ткани под влиянием экзофтальмирующей
субстанции, проґдуцируемой передней долей гипофиза. Замещение ретробульбарной
клетчатки фиброзной тканью приводит к необратимой офтальмопатии.
При экзофтальме наблюдается расширение глазной щели с поґявлением белой полоски
между радужной оболочкой и верхним веком (симптом Дельримпля). Редкое мигание
век (симптом Штельвага -- объясняют понижением чувствительности роговицы--слабость
конвергенции, т. е. потерю способности фиксировать взгляд на близком расстоянии
(симптом Мебиуса), связывают со слабоґстью глазных мышц. Отставание верхнего
века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещаемого вниз
предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остаґется белая
полоска склеры (симптом Грефе), обусловлено повы шением тонуса мышцы,
поднимающей верхнее веко. Экзофтальм при тиреотоксикозе необходимо
дифференцировать со злокачестґвенным экзофтальмом, который связывают с
поражением промежуґточного мозга и избыточной продукцией тиреотропного гормона
передней доли гипофиза. Злокачественный экзофтальм наблюдается преимущественно у
людей среднего возраста, может быть одно- и двусторонним. Выпячивание глазного
яблока достигает такой стеґпени, что происходит его вывихивание из орбиты.
Больных беспоґкоят сильные боли в области орбиты, диплопия и ограничение
движения глаз. Характерно наличие конъюнктивита и особенно кератита с
наклонностью к изъязвлениям и распаду роговицы. Изменение внутриорбитального
давления приводит к изменениям зрительного нерва вплоть до его атрофии.
Специальные методы исследования. Основной обмен при тиреотоксикозе повышен и
при тяжеґлых его формах может превышать +60%. Поґглощение йода щитовидґной
железой резко увеґличено по сравнению с нормой, особенно в перґвые часы
исследования. В крови больных повышеґно содержание T3,Т4 и ТТГ.
Сцинтиграфия показыґвает распределение наґкопления изотопа и дает возможность
провести дифференциальный диагґноз между диффузным зоґбом и тиреотоксической
аденомой, при которой выявляется "горячий узел".Диффузный токсический зоб
различают по степени увелиґчения щитовидной железы (0 -- V степени) и по тяжести
течения болезни -- легкая, средняя и тяжелая формы.
Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести. Легкая форма тиреотоксикоза --
нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность,
плаксивость, обидчивость). Увеличение щитовидной железы, лабильный пульс--от 80
до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание (менее Г0% массы тела).
Снижение трудоспособности во второй половине дня. Основной обмен не превышает
+30%.
Тиреотоксикоз средней тяжести -- выраженные расстройства функций центральной
нервной системы (легкая возбудимость, разґдражительность, плаксивость). Частота
пульса 100--120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с
сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Значительное снижение массы тела,
снижение трудоспособности в течение дня. Основной обмен повышен до +60%.
Тяжелая форма тиреотоксикоза -- наряду с расстройствами нервной системы,
характерными для тиреотоксикоза средней стеґпени тяжести, развиваются резкая
мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы,
дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в
минуту и больше, нередко сопровождается мерцательной аритґмией, сердечной
недостаточностью II--III степени по Лангу. Основґной обмен +60% и более, масса
тела резко снижается. Трудоґспособность утрачена.
Лечение: существуют три основных вида лечения тиреотокґсикоза--медикаментозная
терапия, лечение 131, хирургическое вмешательство.
Медикаментозная терапия направлена на регуляцию функций центральной нервной
системы, гипоталамуса, вегетативной нервґной системы. Применяют нейроплегические
и седативные средства (седуксен, эуноктин и др.), резерпин по 0,1--0,25 мг 3
раза в день. При выраженной тахикардии назначают бета-блокаторы.которые
уменьшают гиперфункцию миокарда за счет снижения артериального давления,
минутного выброса крови, замедляют ритм синусового узла.
Для снижения гормональной функции щитовидной железы неґобходимо применение
препаратов йода в комбинации с тиреостати-ческими препаратами (мерказолил).
который назначают в дозах до 40--60 мг/сут; при наступлении ремиссии
устанавливают подґдерживающую дозу препарата 5--10 мг/сут. При предоперационґной
подготовке или в момент тиреотоксического криза при над-почечниковой
недостаточности используют кортикостероиды, котоґрые блокируют периферическое
действие тироксина и задерживают его экскрецию. Мерказолил является
синтетическим антитиреоидным средством. Препарат ускоряет выведение из
щитовидной жеґлезы йодидов, угнетает активность ферментных систем, участвуюґщих
в окислении и превращении йодидов в йод, что тормозит йодирование тиреоглобулина
и задерживает превращение дийодтирозина в тироксин. Малые дозы йода оказывают
тормозящее влияние на образование ТТГ в передней доле гипофиза. Резерпин
уменьшает нейровегетативные расстройства, вызывает урежение пульса. Приведенную
терапию используют при лечении тиреотокґсикоза, подготовке к операции или
лечению I.
Воздействие 131 под влиянием бета-частиц ведет к гибели клеґток фолликулярного
эпителия щитовидной железы и замещению их соединительной тканью. Показания к
радиоизотопному лечению 131: тиреотоксикоз, протекающий с психическими
возбуждениями, крайне тяжелая (кахектическая) форма заболевания ,тиреотоксикоз у
пожилых людей с кардиосклерозом и сердечной недостаточґностью, с необратимыми
изменениями со стороны почек и печени, формы тиреотоксикоза при отсутствии зоба.
После приема больших доз 131 возможно развитие бурной тиреотоксической реакции
со смертельным исходом, появление поґстоянной, тяжелой микседемы, трудно
поддающейся лечению, разґвитие злокачественных опухолей щитовидной железы,
изменение функций половых желез, увеличение экзофтальма.
Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токґсический зоб средней и
тяжелой формы, узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома), большой зоб,
сдавливающий органы шеи независимо от тяжести тиреотоксикоза. До операции
обязаґтельно надо привести функции щитовидной железы к эутиреоидному состоянию.
Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие формы тиреотоксикоза, у
старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у больных с
необратимыми измеґнениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими
заґболеваниями.
При диффузном и многоузловом токсическом зобе производят двустороннюю
субтотальную субфасциальную резекцию щитовидґной железы, при токсической аденоме
-- резекцию соответствуюґщей доли железы.
Послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнеґния: кровотечения,
воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, удаление или повреждение
паращитовидных желез с послеґдующим развитием гипопаратиреоза.
При повреждении обоих возвратных нервов у больного настуґпает острая асфиксия и
только немедленная интубация трахеи или трахеостомия могут спасти больного.
У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиґболее опасное
осложнение -- развитие тиреотоксического криза. Первый признак тиреотоксического
криза -- быстрое повышение температуры тела до 40 С, сопровождающееся нарастающей
таґхикардией. Артериальное давление сначала повышается, а затем снижается,
наблюдаются нервно-психические расстройства.
В развитии криза главную роль играет недостаточность функґции коры
надпочечников, обусловленная операционным стрессом. Лечение криза должно быть
направлено на борьбу с надпочечнико-вой недостаточностью, сердечно-сосудистыми
нарушениями, гипер-термией и кислородной недостаточностью.
Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно при ретростернальном,
позадитрахеальном и позадипищеводном, вследствие постоянного давления его на
трахею происходят дегенеґративные изменения в трахеальных кольцах и их
истончение -- Трахеомаляция. После удаления зоба сразу вслед за экстубацией
трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде может проґизойти ее перегиб в
участке размягчения или сближение стенок и сужение просвета. Наступает острая
асфиксия, которая может привести к гибели больного, если не выполнить срочную
трахеостомию (см. "Воспалительные заболевания трахеи").
Послеоперационный гипотиреоз -- недостаточность функции щиґтовидной железы,
обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции,
развивается у 9--10% оперированґных больных. Гипотиреоз характеризуется общей
слабостью, поґстоянным чувством усталости, апатичностью, сонливостью, общей
заторможенностью больных. Кожа становится сухой, морщинистой, отечной. Начинают
выпадать волосы, появляются боли в конечноґстях, половая функция слабеет.
Лечение: назначают тиреоидин и другие препараты щитоґвидной железы. С развитием
микрохирургической техники и успеґхами иммунологии стали выполнять
аллотрансплантацию щитовидґной железы, используя трансплантат на сосудистой
ножке. Примеґняют и свободную подсадку кусочков ткани железы под кожу, в мышцу,
однако эти операции обычно дают временный эффект, поэтому на практике применяют
в основном заместительную терапию.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе,
называют тиреоидитом, а развивающийся на фоне зоба -- струмитом. Причиной
развития тиреодита и струмита является острая или хроническая инфекция.
Острый тиреоидит или струмит начинается с повышения темґпературы тела, головной
боли и сильной боли в щитовидной желеґзе. Боль иррадиирует в затылочную область
и ухо. На передней поверхности шеи появляется припухлость, смещаемая при
глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является развитие гнойного
медиастинита. Иногда развивается сепсис. Вот почему всем больґным показана
госпитализация с целью активного лечения.
Лечение: назначают антибиотики; при образовании абсцесса показано его вскрытие
во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение.
Негнойный тиреоидит (гранулематозный тиреоидит де Кервена--Крайла) обусловлен
вирусной инфекцией. Заболевание по клиническим проявлениям сходно с гнойным
тиреоидитом. Отлиґчается тем, что кожа над железой не изменена и в период
обостреґния имеются признаки гипертиреоза (повышен БСЙ).
Лечение: назначают гормоны коры надпочечников (20-- 30 мг преднизолона в день в
течение 4--6 нед). При повторных рецидивах показана рентгенотерапия на область
щитовидной железы.
Прогноз: обычно благоприятный. Заболевание быстро заканґчивается выздоровлением.
Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото. Заболевание относят к аутоиммунным
органоспецифическим патологическим процессам, при которых антитела, образующиеся
в организме, спеґцифичны по отношению к компонентам одного органа. При
тиреоидите Хашимото под влиянием неизвестных причин щитовидная железа начинает
продуцировать измененные гормонально-неактивґные йодпротеины, отличающиеся от
тиреоглобулина. Проникая в кровь, они становятся антигенами и образуют антитела
против ацинарных клеток щитовидной железы и тиреоглобулина. Последґние
инактивируют тиреоглобулин. Это приводит к нарушению синґтеза нормальных
тиреоидных гормонов, что обусловливает повыґшение секреции ТТГ гипофиза и
гиперплазию щитовидной железы. В поздних стадиях заболевания тиреоидная функция
железы поґнижена, накопление в ней йода понижается.
Клиника и диагностика: тиреоидит Хашимото чаще возникает у женщин в возрасте
старше 50 лет. Заболевание развиґвается медленно (1--4 года). Единственным
симптомом на протяґжении длительного времени является увеличение щитовидной
железы. На ощупь она плотная, но не спаяна с окружающими тканями и подвижна при
пальпации В дальнейшем появляются дискомфорт, признаки гипотиреоза Регионарные
лимфатические узлы не увеґличены.
Большое значение в диагностике имеет обнаружение в сывоґротке больного
антитиреоидных аутоантител Окончательный ответ получают при пункционной биопсии.
Лечение: консервативное, включает назначение тиреоидных и глюкокортикоидных
гормонов Дозу тиреоидных гормонов избиґрают индивидуально, средняя суточная доза
тиреоидина 0,1--0,3 г Суточная доза преднизолона 20--40 мг в течение 1 1/2 - 2 мес
с поґстепенным уменьшением дозы.
При подозрении на злокачественное перерождение, при сдавлении органов шеи
большим зобом показана операция. Производят субтотальную резекцию щитовидной
железы. После операции необґходимо лечение тиреоидином вследствие неизбежно
развивающегоґся гипотиреоза.
Хронический фиброзный тиреоидит Риделя. Заболевание харакґтеризуется
разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму,
вовлечением в процесс окружаюґщих тканей. Этиология заболевания не установлена.
Клиника и диагностика. Щитовидная железа диффузно увеличена, каменистой
плотности, спаяна с окружающими ткаґнями. Отмечаются умеренные признаки
гипотиреоза. Давление на пищевод, трахею, сосуды и нервы обусловливают
соответствующую симптоматику.
Лечение: до операции практически невозможно исключить злокачественную опухоль
щитовидной железы, поэтому при тиреоидите Риделя показано хирургическое
вмешательство. Производят максимально возможное иссечение фиброзирующей
тиреоидной ткани с последующей заместительной терапией.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы
1. Доброкачественные опухоли
а) эпителиальные эмбриональные, коллоидные, папиллярные,
б) неэпителиальные фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома
2. Злокачественные опухоли
а) эпителиачьные папиллярная аденокарцинома фолликулярная аденокарии нома,
опухоль Лангханса, солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак,
б) неэпителиальные опухоли -- саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома
Рак щитовидной железы составляет 0,4--1% всех злокачестґвенных новообразований.
Развивается в узловом зобе с нормальґной или пониженной функцией и очень редко в
диффузном токсиґческом зобе У 15--20% больных при гистологическом исследоваґнии
узлового зоба обнаруживают рак В 3--4 раза чаще рак наґблюдается у женщин, чем у
мужчин К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят
травму, хронические воспалительные процессы, рентгеновское облучение области
щитоґвидной железы, длительное лечение I133 или тиреостатическими препаратами.
Доброкачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко.
Существует Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM,
однако в практике чаще используют класґсификацию по стадиям.
Клинические стадии рака щитовидной железы
I стадия -- одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации,
прорастания в капсулу и ограничения смещаемости
IIA стадия одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие
ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости
Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют
II Б стадия -- одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без
прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещае мых
метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи
III стадия опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и
связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость
опухоли ограничена, имеются метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы
IV стадия опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной
несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы Метастазы в
лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы
Регионарное лимфогенное метастазирование происходит в глуґбокие шейные,
предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфатичеґские узлы. Гематогенное
метастазирование наблюдается в отдаленґные органы, чаще поражаются легкие и
кости.
Клиника и диагностика: ранние клинические симптомы -- быстрое увеличение размеров
зоба или нормальной щитовидґной железы, увеличение ее плотности, изменение
контуров Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные
регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают
механическое препятствие для дыхания и глотания. При сдавлении возвратного нерва
происходит изменение голо са, развивается охриплость, связанная с парезом
голосовых связок В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные
метастазированием опухоли. Часто больные жалуются на боли в облаґсти уха и
затылка
Для дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное
значение имеют данные цитологического и гистоґлогического исследования пунктата
опухоли, которые дают возможґность не только установить диагноз заболевания, но
и определить морфологический тип опухоли Ложнонегативные результаты при пункции
злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% больных
Лечение: основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. При
папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны
экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и
удаление их при выявлении метастазов. При III стадии заболеваґния проводят
комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, затем субтотальную или
тотальную тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки с обеих
сторон. При раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационная лучеґвая
терапия, целесообразно провести послеоперационное облучение. Для воздействия на
отдаленные метастазы при дифференцированґных формах рака назначают I133.
Прогноз благоприятный при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной
железы. При солидных и недифференґцированных формах рака прогноз плохой даже при
относительно раннем хирургическом вмешательстве.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Околощитовидные железы (glandulae parathyreoideae) -- железы внутренней секреции.
Расположены на задней поверхности щитовидной железы, вне ее капсулы, чаще всего
по две на каждой стороне. Их величина и количество значительно варьґируют.
Продуктом внутрисекреторной деятельности желез является паратгормон, который с
тиреокальцитонином играет основную роль в регулировании кальциево-фосфорного
обмена.
Околощитовидные железы поддерживают постоянное содержание кальция в крови
посредством гормона, воздействующего на все три эффекториых органа
кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Паратгррмон активизирует
остеґобласты, которые переходят в остеокласты и вызывают усиленную резорбцию
костей и деминерализацию костей скелета. В результате в кровь поступает большое
колиґчество кальция, чем объясняется гиперкальциемия и гиперкальциурия. При
гиперкальциемии под действием паратгормона реабсорбция в почечных канальцах
поґдавляется и избыток кальция выводится с мочой из организма. Паратгормон
угнеґтает реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев и
усиливаґет его экскрецию в дистальных отделах. Он также усиливает резорбцию
кальция в кишечнике. Его действие противоположно эффекту витамина D, который
способґствует прохождению ионов кальция через стенку кишечника. Таким образом,
неґдостаточность паратгормона приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и
пониґжению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает
тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражение костей и почек.
Гиперпаратиреоидизм. Первичный гиперпаратиреоидизм (боґлезнь Реклингхаузена или
генерализованная фиброзно-кистозная дистрофия) характеризуется генерализованным
остеопорозом, кисґтами, деформациями и патологическими переломами костей,
поґявлением камней и кальциноза в почках. Заболевание встречается обычно в
возрасте старше 30 лет, чаще болеют женщины. Морфоґлогическим субстратом
гиперпаратиреоидизма является одиночная аденома железы или ее гиперплазия.
Клиника и диагностика: клиническая картина разноґобразна. Чаще всего наблюдаются
симптомы со стороны почек, косґтей и желудочно-кишечного тракта. Клинические
формы гиперпараґтиреоидизма: почечная, костная, смешанная, висцеропатическая и
острый гиперпаратиреоз.
При почечной форме симптоматика сходна с мочекаменной болезнью. Больного
беспокоят почечные колики, гематурия, полиурия. Присоединение инфекции и
дегенеративные изменения в паренґхиме почек приводят к пиелонефриту, уросепсису,
азотемии и уремии.
Для костной формы характерны боли в суставах, костях и поґзвоночнике, не
исчезающие даже в состоянии покоя. Ранним диагґностическим признаком являются
поднадкостничные разрушения коркового слоя кости на фалангах пальцев кисти,
расплавление дистальной части III фаланги, которое не обнаруживается ни при
каком другом заболевании костей. Наблюдается сильно выраженґный остеопороз с
полным или частичным сплющиванием грудных и поясничных позвонков.
Часто гиперпаратиреоидизм сочетается с язвой желудка и двеґнадцатиперстной
кишки, (см. раздел "Пептическая язва").
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных симптоґмов, данных
рентгенологического исследования и лабораторных показателей гиперкальциемии,
гипофосфатемии и гиперкальциурии. Сцинтиграфия околощитовидных желез с помощью
57Со поґзволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морґфологические
изменения.
Лечение: единственный радикальный метод лечения гиперпаратиреоза -- удаление
паратиреоаденом.
Гипопаратиреоз. Заболевание, обусловленное недостаточностью паратгормона.
Причины гипопаратиреоза: воспалительные заболеґвания околощитовидных желез,
кровоизлияния во время травмы, врожденная неполноценность, случайное удаление
при резекции щитовидной железы.
Клиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризуґется приступами тонических
судорог. Чаще всего судороги возниґкают в мышцах лица, верхних конечностей,
захватывая симметричґные группы мышц. Судороги сопровождаются болями в животе,
обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускуґлатуры кишечника.
Может возникнуть ларингоспазм с асфиксией. Характерны симптомы Хвостека и
Труссо. Симптом Хвостека -- сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при
поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком в области проекции лицевого
нерва впереди козелка ушной раковины. Симптом Трусґсо -- тоническая судорога
кисти в виде "руки акушера", возникаґющая в ответ на давление в области
нервно-сосудистого пучка на плече.
Дифференциальный диагноз: проводят с приступаґми эпилепсии, отличительной чертой
которой является потеря соґзнания.
Лечение: приступы купируют внутривенным введением расґтвора хлорида кальция. Для
предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин
D, паратиреоидин.
ГРУДНАЯ СТЕНКА. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ГРУДНАЯ СТЕНКА
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Фурункул и карбункул наиболее часто бывают на коже спины при ее загрязнении, в
местах трения одежды, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным
диабетом.
Клиника и диагностика: при фурункуле и особенно при карбункуле спины температура
тела значительно повышена, отмечаются озноб, боли в спине, затруднение дыхания,
лейкоциґтоз. В течение нескольких дней происходит созревание и размягчеґние
фурункула с некрозом волосяного фолликула и отторжением некротических тканей.
При карбункуле процесс отторжения некроґтических тканей происходит более
длительно. Воспалительный инфильтрат может распространяться на подкожную
клетчатку и фасцию, вести к образованию абсцесса или флегмоны. Состояние таких
больных становится более тяжелым: температура тела высоґкая, пульс частый,
коллапс. Местно -- инфильтрат, возвышающийся над поверхностью гиперемированной
кожи, резкая болезненность при пальпации.
Лечение: в период образования инфильтрата консервативное (антибиотикотерапия,
общеукрепляющая терапия). При прогрессировании процесса и абсцедировании
показана операция: вскрытие абсцесса или иссечение некротических тканей при
карбункуле, антиґбиотики, общеукрепляющая терапия.
Субпекторальнын абсцесс и субпекторальные флегмоны. Гнойґный процесс,
развивающийся в соединительной ткани, располагаюґщийся под большой грудной
мышцей, нередко начинается с воспаґления субпекторальных лимфатических узлов.
Возбудителем чаще является гемолитический стрептококк. Источником инфекции
слуґжат воспалительные процессы кожи кисти, плеча, предплечья, моґлочной железы,
шеи или головы. Вследствие глубокого располоґжения воспаленных лимфатических
узлов нагноительный процесс распространяется по лимфатическим путям вглубь,
может перейти на плевру и средостение. Иногда, наоборот, субпекторальная
флегґмона является следствием воспалительного процесса в плевре.
Клиника: общее состояние тяжелое, высокая температура тела, озноб. Покраснения
кожи обычно не бывает; в подключичґной области припухлость, болезненность при
пальпации.
Лечение: широкое вскрытие гнойника по краю большой грудной мышцы и дренирование
субпекторального пространства двухпросветным дренажем, антибиотики.
Острый гематогенный остеомиелит ребер наблюдается чаще у детей. Как правило,
возбудитель заболевания -- золотистый стаґфилококк.
Заболевание начинается сильными болями на ограниченном участке грудной клетки,
повышением температуры тела. В дальнейґшем появляется утолщение ребра, гиперемия
кожи над ним. При прорыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. При
остром остеомиелите рентгенологически почти никогда не выґявляется
патологических изменений; при переходе в хронический процесс на рентгенограммах
видна деструкция ребра, секвестр. При наличии абсцесса и свища диагноз
подтверждают бактериологичеґское и бактериоскопическое исследования гноя.
Лечение: при остром гематогенном остеомиелите ребра в начале заболевания --
антибиотикотерапия, при сформировании гнойника -- вскрытие его, антибиотики. При
хроническом остеомиеґлите со свищом и наличием секвестра -- резекция ребра.
Инфекционные хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа,
паратифа.
Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части реґбер, вызывает картину
перихондрита или периостита. В дальнейшем наступает ограниченная оссификация
хряща, образуются абсцесс и свищ. Иногда воспалительный процесс переходит с
одного хряща на другой, возникает множество свищей.
Клиника: субфебрильная температура, умеренная болезненґность и припухлость в
области реберного хряща, наличие свища с гнойным отделяемым.
Лечение: консервативная терапия не дает результатов. Раґдикальная операция
состоит в тотальном удалении пораженного хряща с частью ребра.
ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще втоґрично при туберкулезном
поражении других органов.
Заболевание начинается с периплеврального ограниченного абсцесса. Воспалительный
процесс переходит на ребро, хрящ, груґдину или ключицу. Поражаются чаще нижние
ребра, хрящи III--V ребер. Обращенная к плевре поверхность ребра, хряща, ключицы
или грудины узурируется, подвергается гнойному расплавлению. Затем образуется
свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза.
Клиника и диагностика: в анамнезе -- перенесенный ранее сухой или экссудативный
плеврит; температура тела субфебґрильная, на ограниченном участке ребер или
хряща, ключицы или грудины определяется утолщение, локальная болезненность. Кожа
не изменяется длительное время.
Лечение: противотуберкулезная терапия (стрептомицин, парааминосалицилат и др.),
общеукрепляющее лечение, пункция гнойника и отсасывание гноя. При неуспехе
терапии -- удаление пораженного ребра и иссечение свищевого хода.
Актиномикоз грудной стенки развивается вторично при распространении процесса из
легкого на плевру, мышцы и кости грудґной стенки.
Клиника и диагностика: в грудной стенке определяґется плотный инфильтрат, с
которым спаяна кожа багрово-синюшного цвета. Часто образуются мелкие абсцессы,
свищи со скудным отделяемым. В гное при микроскопии находят мицелий и друзы
грибка.
Лечение: по общим принципам лечения актиномикоза (антибиотикотерапия,
актинолизаты и др.).
ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Доброкачественные мягкотканные опухоли (липомы, фибромы, лимфангиомы)
развиваются медленно, не вызывая болезненных симґптомов. Гистологическое
исследование удаленных опухолей обязаґтельно.
Лечение: хирургическое, главным образом по косметичеґским соображениям.
Остеома, остеохондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и грудины.
Как правило, доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, однако
иногда перерождаґются в саркому, начинают быстро расти и дают метастазы. Опухоли
переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не
вызывая боли и заметных расстройств общего состояґния. Иногда хондрома
превращается в хондромиксосаркому, проґрастающую внутрь грудной клетки, что
вызывает боль в груди, одышку.
Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще
всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плотную
консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом.
Лечение: хирургическое. При хондросаркоме лопатки покаґзано полное удаление
лопатки с окружающими тканями.
Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей грудной стенки)
характеризуются быстрым ростом, досґтигают больших размеров, подвергаются
распаду в центре, изъґязвлениям. Рост опухоли сопровождается общей
интоксикацией, повышением температуры тела. При саркоме костей на
рентгеноґграммах видно разрежение или разрушение костной ткани.
Лечение: комбинированное--сочетание радикального хиґрургического вмешательства с
лучевой и химиотерапией.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Молочная железа -- парный орган. Молочные железы развиваются из эктодерґмы и
являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, расґполагаются
на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между
передней подмышечной и около-грудинной линиями соответствующей стороны. Каждая
молочная железа состоит из 15--20 долей, располоґженных в радиарном направлении и
окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Каждая доля предґставляет
собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком, открыґвающимся на
вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяютґся и образуют млечные
синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей
(аrеola mammae).
Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, обґразующемся из
поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинґки. окружающие
молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи
наґправляется большое количество плотґных соединительных тяжей (куперовы
связки), являющихся продолжением междолевых перегородок, от задней поверхности
молочной железы тяжи идут к фасции большой грудной мышґцы. Между задней
поверхностью фас-циального футляра и собственной фасцией большой грудной мышцы
расґположен слой рыхлой жировой клетчатки.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудґной
артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica
lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть
состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и
впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межґреберные
вены, частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочґной железы
кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены
эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще
железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами
соседних областей и противоположной молочной железы.
Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2--7 веґточек
межреберных нервов.
Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток
лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От
центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды
направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы
также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой
мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны
и к регионарным лимфатическим узлам противоположґной молочной железы.
Основная функция молочной железы -- синтез и секреция молока. Строение и функция
молочных желез существенно меняются на разных этапах менструальґного цикла,
беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти измеґнения
определяются функцией эндокринных органов.
С 10--12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться
фолликулин-стимулируюший и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза,
которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые,
секре-тирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание
полоґвых органов и молочных желез.. С наступлением менструального никла
включается
и прогестерон гормон желтого тела В предменструальном периоде количество
железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки
отечны, местами обнаруживаются сл\щенные клетки, эпителиальный слой набуґхает,
вакуолизируется В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра ция
вокруг крупных ходов исчезают
При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны,
вырабатываемые плацентой, -- хорионический гонадотропин, пролактин, а также
гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот
период снижен В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек После
родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза Под
влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинается
лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции
В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень
эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулин
стимулирующего гормона гипофиза Молочная железа уменьшается, железистая ткань
замещается фиброзной и жировой. Внезапная инволюция молочной железы при абортах
и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой
ткани
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование женщин с заболеваниями молочных желез комґплексное. В анамнезе --
жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения
из сосков, измеґнения кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике,
измеґнения в молочных железах, связанных с менструальным циклом, беременностью,
лактацией. Необходимо обратить внимание на хаґрактер менструального цикла,
течение беременностей, родов, хаґрактер лактации, гинекологические заболевания,
операции на половых органах, количество абортов.
Осмотр молочных желез производят в светлом помещении, женщина должна быть
раздета до пояса. Исследование произвоґдят в положении стоя с опущенными руками
и наклоном вперед, с поднятыми руками и в положении лежа на спине с подложенным
под лопатки валиком и лежа на боку. Подобная методика позвоґляет выявить
малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер,
форму, уровень стояния молочных желез и ареол, симметричность, состояние кожи,
сосков, ареол (сосудистый рисунок, окраска кожи, наличие втяжений, деформаций,
изъязвлений, форма и контуры соска и ареолы).
Пальпацию производят в положении больной стоя, лежа на спине и боку.
Исследование начинают с поверхностной пальпации, кончиками пальцев исследуют
область ареолы, затем периферичесґкие отделы молочной железы последовательно,
начиная от верхґненаружного квадранта (верхневнутренний, нижневнутренний,
нижненаружный). В такой же последовательности производят глуґбокую пальпацию.
Сначала пальпируют здоровую молочную жеґлезу. При выявлении опухолевидного
образования определяют его размеры, консистенцию, поверхность, подвижность по
отношению к коже. После осмотра и пальпации молочных желез производят пальпацию
подмышечных лимфатических узлов, подключичных и надключичных областей. Больная
должна расслабить руки, полоґ
жив их себе на талию или на плечи исследуюґщего. При ощупывании надключичных
лимфаґтических узлов лучше стоять сзади больной;
больная должна слегґка наклонить голову в сторону обследования для расслабления
гру-диноключично-сосцевидной мышцы. Определяґют величину, консиґстенцию,
количество, подвижность, болезненґность лимфатических узлов.
Методика самообґследования молочных желез. Для раннего выявления
предопухо-левых изменений и опуґхолей молочных желез все женщины старше 25 лет
должны сами следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам
саґмообследования, котоґрое следует проводить 1 раз в месяц в любой день 1-й
недели после менструального цикла (рис. 8.)
Женщина должна раздеться до пояса, осмотреть белье, осоґбенно в тех местах, где
оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных)
указывает на выделения из соска, которые появляются при заболеґваниях молочной
железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно
кормивших, когда еще не завершиґлись изменения, связанные с беременностью и
лактацией.
Затем производится осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с
опущенными, а затем с поднятыми на заґтылок руками. При этом нужно медленно
поворачиваться вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить,
одинаґковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы
и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжения кожи,
набухания.
Ощупывание молочных желез и подмышечных впадин. Пальпаґция облегчается в
положении на спине. При обследовании наґружной половины правой молочной железы
нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца,
правую руку вытянуть вдоль туловища. Ощупывание производят кончиками пальцев
левой руки. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную
железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы
(область соґска), а затем ощупывают ее, следуя от соска в направлении к
наґружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнаруґжи, вниз. При
ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить
под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности --
от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри,
вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Маммография -- рентгенологическое исследование молочных желез. На специальном
аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают
прицельные рентгеноґграммы с увеличением. Метод позволяет установить наличие
измеґнений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений
в подмышечных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром до 10 мм,
т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при
пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной жеґлезы
большого размера.
Контрастная маммография (дуктография) дает возможность выґявить изменения в
протоках железы. Показана больным, у которых наблюдается выделение сосков.
Область ареолы и соска обраґбатывают спиртом. По капле секрета отыскивают
наружное отґверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5--8 мм
вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под неґбольшим давлением в проток
вводят 0,3--1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства
небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить
о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.
Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения
с помощью специального прибора термоґграфа (тепловизора). Термографию применяют
для дифференциґальной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура
кожи над злокачественной опухолью на 1,5--2 С выше по сравнеґнию с температурой
кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой
молочной железы. Термоґграфия в условиях гипербарической оксигенации повышает
возґможности метода.
Ультразвуковая эхография. Метод дает возможность провоґдить дифференциальный
диагноз между раком и доброкачественґными процессами молочной железы, поскольку
в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих
звуґковые волны, чем в доброкачественных. С появлением совершенных аппаратов
метод находит все большее применение.
Морфологическое исследование является основным методом диагностики характера
новообразований молочной железы. Приґменяют цитологическое исследование пунктата
опухоли или выделеґний из соска. Отрицательный ответ не исключает возможности
налиґчия злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаях
может быть получен после гистологического исследования удаленного сектора,
содержащего опухолевидное образование. Биопсию следует производить в учреждении,
где в случае необхоґдимости может быть выполнена радикальная операция.
Обнаружеґние при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать
план лечения больной до операции.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Амастия -- полное отсутствие обеих молочных желез, мономастия -- одностороннее
отсутствие железы. При аплазии одной железы может появиться компенсаторная
гиперплазия второй -- анизомастия. Увеличение количества сосков (полителия) или
молочґных желез (полимастия) наблюдается редко.
Добавочные молочные железы или добавочные соски располаґгаются от подкрыльцовой
впадины до паховой области, но наиболее часто локализуются в подкрыльцовых
впадинах. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они
набухают, становятся болезненными. В добавочных молочных железах чаще, чем в
нормальных, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и
злокачественные опухоли.
Лечение: хирургическое. При добавочных молочных железах их удаляют, по поводу
других аномалий делают пластические операции.
Гипомастия -- симметричное недоразвитие молочных желез -- бывает при эндокринных
заболеваниях детского возраста.
Лечение: заключается в коррекции эндокринных нарушений. У взрослых женщин
следует рекомендовать пластические операґции с косметической целью.
Гипермастия -- увеличение молочных желез -- бывает особенно выражено в детском
возрасте, в пубертатном периоде и во время беременности. В репродуктивном
периоде гипермастия наблюдаґется в менее выраженной форме. Гипермастия у девочек
в возрасте до 10 лет обусловлена заболеванием эндокринной системы, вызыґвающим
преждевременное половое созревание. У мальчиков гипермастию можно наблюдать при
гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Гипермастия,
возникшая в пу-бертатном периоде и во время беременности, быстро прогрессирует.
Молочная железа может достигать громадных размеров. При гипермастии, наступающей
в активном репродуктивном периоде жизґни женщины вне беременности, рост молочной
железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и во
время беременности. Гипермастия может быть истинной (увеличеґние железистой
ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани)
Лечение: у детей направлено на лечение эндокринных заґболеваний Если гипермастия
возникла вне беременности у взросґлых женщин, проводят резекцию молочной железы
и пластические корригирующие операции.
Мастоптоз -- опущение молочных желез. Потеря упругости ткаґней с возрастом
способствует прогрессированию заболевания у тучґных женщин, а также при резком
похудании Появляется боль вследствие нарушения кровообращения, лимфостаза,
отека, мацераґции кожи в складках под молочной железой.
Лечение: при умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифов,
изготовленных по индивидуальным заказам Молодым женщинам можно рекомендовать
пластические операции с косметической целью.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Трещины сосков возникают после родов и в первые месяцы лактации.
Этиология: особенности строения сосков (втянутые, неґдоразвитые), легкая
ранимость кожи соска при кормлении реґбенка, недостаточный гигиенический уход за
сосками во время кормления Трещины могут быть одиночными и множественными,
поверхностными и глубокими. При глубоких трещинах возможны кровотечения.
Лечение: направлено на ускорение заживления трещин -- 1) до и после кормления
тщательно обрабатывают соски дезинфиґцирующими растворами (40 50% спирт, раствор
фурацилина 1-5000),
2) после кормления прикладывают мазевые повязки (с ланолином, вазелином, мазями,
содержащими кортикостероиды, 5% метилура циловой мазью), мазь перед кормлением
удаляют,
3) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков)
Профилактика: проводится до родов (регулярный масґсаж сосков и молочной железы,
обмывание молочных желез поочеґредно теплой и холодной водой, протирание грубым
полотенцем). Лифчики и нательное белье должны быть чистыми, хлопчатобуґмажными.
Ушиб молочных желез может вызвать развитие подкожных или глубоких гематом. При
глубоко расположенных гематомах воз можно развитие псевдокист. При инфицировании
гематомы нагнаиґваются Замещение рубцовой тканью жировых некрозов вызывает
деформацию молочной железы, втяжение кожи. Эти изменения могут быть приняты за
признаки рака молочной железы.
Молочной железе придают приподнятое положение с помощью повязки При образовании
псевдокист, Рубцовых изменений проґводят резекцию пораженного участка молочной
железы с обязаґтельным гистологическим исследованием макропрепарата.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может
быть острым и хроническим. Обычно разґвивается в одной молочной железе;
двусторонний мастит наблюдаґется редко.
Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит,
развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый
месяц после первых родов.
Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в соґчетании с кишечной
палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки.
Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота
инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при
сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным
путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет
снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения
оттока молока с развитием лактостаза.
Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе
серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг
сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное
пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренґхимы молочной железы с
мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы
По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные,
ретромаммарные.
Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной
железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль
усиливается, увелиґчивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи,
боґлезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, темпеґратура тела
высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увелиґченная СОЭ. Переход серозного
мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней).
Крайне тяжеґлое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела
повышается до 40--41 С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа
увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и
отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево
В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие
сепсиса, эмпиемы плевры.
Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное
положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия
с учетом чувствиґтельности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения
вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление
пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка
стоматита, энтерита, конъюнктиґвита. При тяжелом течении острого мастита
показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина
(комґбинация препаратов эстрогенов с андрогенами).
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию
выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование
гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной
анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и
интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю
ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует
удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса
промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной
трубкой, рану зашивают, через дренаж в поґследующие дни осуществляют промывание
полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой,
рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить
достаточґного эффекта.
Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как
через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается.
Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при
неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным
маловирулентной инґфекцией.
Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная
железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется
втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого
процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудґным гнойным
отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат,
незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит.
Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие
рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам
воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для
исключения новообраґзования.
Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойниґка иссечение измененных
тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии
воспалительного инґфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ)
ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза
проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня
легкого, средостения, подґмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при
остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая,
язвенная, склеротическая и свищевая.
Клиника и диагностика втяжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров,
инфильтрирующий кожу, в подмыґшечной области плотные, увеличенные лимфатические
узлы. На основании этих признаков туберкулез молочной железы можно приґнять за
рак.
Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберґкулез легких,
лимфатических узлов и др ) и гистологического исследования пунктата или
удаленного сектора молочной железы.
Лечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и провеґдение специфической
противотуберкулезной терапии.
Сифилис молочной железы встречается редко.
Клиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый
шанкр) ограниченная язва с плотґным инфильтратом. Подмышечные лимфатические
узлы увеличены, но неплотные Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и сыпь
на коже Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще
молочной железы появляется плотный узел, который по мере увеличения
инфильтрирует кожу, образуґется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль
или туберкулез.
Постановке диагноза помогает реакция Вассермана, цитологиґческое исследование
отпечатков из краев язвы.
Лечение противосифилитическое.
Актиномикоз молочной железы встречается редко, может быть первичным и вторичным
При первичном актиномикозе возбудиґтель попадает в молочную железу через кожу
или по выводным млечным протокам При вторичном актиномикозе возбудитель по
падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер,
плевры, легкого.
Клиника и диагностика заболевание начинается с появления на месте внедрения
грибка мелких узелков и абсцесґсов В последующей стадии узелки сливаются в
плотные инфильт-
раты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гнойґников образуются
длительно незаживающие свищи.
Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и обнаружения
скоплении друз лучистого грибка в выдеґлениях из свищей.
Лечение: резекция пораженного участка молочной железы, актинолизаты, большие
дозы пенициллина, общеукрепляющая теґрапия, иммунотерапия, витаминотерапия.
Нарушение лактации
Агалактия -- полное отсутствие молока у кормящей женщины Важное значение
придается нейроэндокринной регуляции лактаґции. Агалактия может развиться
вследствие врожденного отсутґствия железистой ткани или нарушения секреции
пролактина гипофизом.
Гиполактия встречается у 10--15% кормящих женщин. Разґличают первичную и
вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов
отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение
молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекґращается.
Причинами гиполактии могут быть функциональная неґдостаточность молочных желез,
заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными
железами, треґщины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление,
наруґшение сна, психическая травма.
Галакторея -- самопроизвольное выделение молока вне фиґзиологической лактации.
Галакторея может быть умеренной, обильґной, односторонней, двусторонней. В
основе лежит нарушение функґции гипофиза (длительная секреция пролактина,
окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников.
Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается
набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива
может развиться маце рация кожи, экзема.
Лечение: выяснение причин и их устранение.
Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплеґнии его в молочных ходах
происходит расширение млечных проґтоков. Появляются кистозные образования
различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет;
при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается
выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие
контуры, плотноэластическую консистенцию.
Лечение: хирургическое.
ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мастодиния изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с
наличием невроза и функциональных изменеґ
ний. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малороґжавших женщин,
особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В
предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется
припухґлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую,
надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение,
резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных
желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается
жировой, боли прекращаются.
Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь,
фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии
трудно дифференцироґвать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии.
Масто патия встречается в возрасте 30--50 лет.
Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции
гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечґников и щитовидной железы. У
больных нередко наблюдаются наґрушения овариально-менструальной функции,
нарушение детород ной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит
пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогесте рона, а также
повышению уровня фолликулостимулирующего гор мона гипофиза Под влиянием
эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани
молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплаґзии.
Патологическая анатомия: разрастания плотной соґединительной ткани в виде
белесоватых тяжей, в которых располоґжены рыхлые серо-розовые участки и кисты с
прозрачной жидґкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную форґмы
мастопатии.
Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине
менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных
желез, иногда выделенияґми из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая,
острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют
уплотнение дольчатого характера с неровной поверхґностью, тяжистость ткани,
болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная,
вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии
опредеґляют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с
кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больґной не пальпируются (симптом
Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении
менструального цикла очаги уплотнения не изменяются.
На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда --
отложения солей кальция. Затемнения нередко чеґредуются с участками
просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака
плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также
усиливаются и становятся беспорядочными.
Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочґной железы, выделений
из соска помогают поставить диагноз.
Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поґставлен только при
гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы.
Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным
гистологическим исследованием макропреґпарата. При диффузной мастопатии лечение
должно быть направґлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней
секґреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление
пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия боґлевых ощущений
назначают электрофорез с новокаином и йоди-дом калия. Для уменьшения
пролиферативных процессов в молочґной железе у людей в возрасте до 40 лет
рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в
течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1
года). Применение микродоз йода основано на стимуляґции лютеинизирующего гормона
гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной
лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной
железе Если основной причиной возникновения мастоґпатии является наличие
фолликулярных кист яичников, продуциґрующих большое количество эстрогенов,
лечение оказывает выраґженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает
пролифератив-ные процессы в молочной железе, что может быть связано с гипер
плазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработґки эстрогенов.
Лечебный эффект в этом случае может быть доґстигнут андрогенами
(метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При
недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла
применяют прогестерон.
Профилактика: своевременное лечение нарушений функґций желез внутренней
секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению
мастопатии.
Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков
гинекомастия может наблюдаться при горґмонально-активных феминизирующих опухолях
половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции
гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе пеґчени. Клинические формы
гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей
зрелого возраста.
Лечение: должно быть направлено на нормализацию функґций эндокринных органов.
При формах, не поддающихся гормоґнальному лечению, удаляют молочную железу с
сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование
макропрепарата.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным
дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%)
в виде одиночного узла.
Патологическая анатомия: опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных
элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные
фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских
Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая
фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации,
не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом
KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими
контурами.
Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочґной железы (секторальная
резекция).
Листовидная (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной
фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена
от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в
размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокаґчественному
перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы
Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и
синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый
процесс.
Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опуґхоли -- секторальная
резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях
диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.
При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная
мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение опреґделяется данными
патоморфологического исследования лимфатиґческих узлов.
Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отлиґчить от фиброаденомы.
Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный
диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата.
Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и
в более мелких протоках.
Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые;
иногда небольшие боли в груди.
Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнеґния в протоках, точно
определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры,
округлые очертания.
Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и
гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка
молочной железы.
Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального проґисхождения;
располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани
молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции,
дольчатого строеґния. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме
выявляґется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более
плотной железистой ткани.
Лечение: хирургическое -- удаление опухоли.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы
Во многих странах (Великобритания, Канада, Австрия, Дания, США) рак молочной
железы находится на первом месте среди злоґкачественных новообразований у
женщин. В СССР заболеваемость в различных республиках варьирует. Наиболее
высокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР,
Литовской ССР, низкие -- в Таджикской ССР, Туркменской ССР. У женщин рак молочной
железы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчин
встречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто рак
молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50--60 лет.
Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких
факторов: наследственно-генетичеґская предрасположенность, гормональный
дисбаланс, недостаточґность репродуктивной и лактационной функций, органические
заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы.
Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности,
избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует
пролиферацию эпителия молочґных желез с его атипией. Хронические воспалительные
изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приґводящие к
прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют
большое значение в возникноґвении рака молочной железы. Вирусная природа рака
молочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фак тор
изучен еще недостаточно.
Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечных
протоков. Дольковый рак развиваетґся из эпителия альвеол и встречается в 1--2%
всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом.
Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее
поражение молочных желез встречается в 13% наґблюдений, при дольковой форме рака
несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический
характер.
Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма
наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме, рака: в
верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные
отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный)
поражаются одинаково часто.
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и
гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.
Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при
специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию.
При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть
выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной жеґлезе, что заставляет ее
обратиться к врачу. Иногда опухоль выявґляют неожиданно для больной при
профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В
этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см.
Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезненґный, поверхность его
неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже
на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет
наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и
расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера
опухолевого узла куперовы связки вовлекаґются в процесс на большем протяжении и
происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми
клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и
соска. Деформация соска, его втяжение выявґляются при распространении опухоли по
протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признак
распроґстранения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях,
сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.
Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом
Пайра) указывает на прорастаґние в нее опухоли.
Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный
рак, панцирный рак.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в
молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще
отсутствует. Быстро прогресґсирует увеличение уплотнения участка молочной железы
без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате
распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и
внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано
появляются метастазы.
Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин,
беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин треґбует особого внимания,
так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением
температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией
кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз
подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее
инфильтрацией, гиперемией кожи с неровныґми, языкообразными краями, местным
повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.
Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимґфатическим
сосудам (раковый лимфангоит).
Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на
железистую ткань, кожу и подкожную клетґчатку молочной железы, иногда на вторую
молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна,
кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.
Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль
развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону
соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным
протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие
соска, корочки, чешуйки, поверхностные кроґвоточащие язвочки), деформация соска,
разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных
лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает
обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исслеґдовании корочек,
чешуек, содержимого пузырьков.
Диагностика: трудности при постаґновке диагноза рака молочной железы возґникают
только в наґчальных стадиях забоґлевания. Опухоль моґлочной железы диаметґром
5--10 мм, особенґно если она расположеґна в глубоких отделах молочной железы
больґшого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.
Ранняя диґагностика возможна при диспансерном обследоґвании женщин,
составґляющих группу повыґшенного риска (женґщины старше 35 лет; женщины с
дисгормональными заболеванияґми молочной железы; оперированные в прошґлом на
молочной желеґзе; страдающие заболеґваниями матки, приґдатков, дисменореей;
женщины, у которых во время массового проґфилактического обслеґдования были
обнаруґжены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной насґледственностью).
Профилактическое диспансерное обследоваґние проводят с помощью крупнокадровой
флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
В раннем выявлении рака молочной железы важная роль приґнадлежит
самообследованию, чему необходимо научить женщин.
Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-
несомненном диагнозе рака молочной желеґзы маммографию выполняют с целью
уточнения изменений в проґтивоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет
неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску,
втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести
(микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желеґзы тень узла часто не
определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке,
диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях,
развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяґется дефект
наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5
см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии
или только скоплеґния микрокальцинатов на ограниченном участке.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочґной железы с целью
дифференциальной диагностики. Метод поґзволяет определить повышение температуры
кожи над лимфатичеґскими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,
парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым
узлом на 1,5--2 С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми
участками молочных желез.
Особенности секторальной резекции при непальпируемых обраґзованиях молочной
железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании
анализа рентгенограмм моґлочной железы, выполненных в двух проекциях и точно
указываґющих на локализацию патологического очага. В день операции производят
внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения
0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества
(60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролируґют
повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы.
Чтобы проверить правильность удаления намеґченного участка, делают
рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для
гистологического исследоґвания, после которого решается вопрос о дальнейшей
тактике.
Международная классификация рака молочґной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса
(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие
отдаленных метастазов (М--metastasis).
Т -- первичная опухоль.
Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-
протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно
опухоль в молочной железе не определяется.
ТО -- опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 -- опухоль диаметром до 2 см.
Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за
пределы соска.
ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры
опухоли.
N -- регионарные лимфатические узлы.
NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.
N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны
между собой, ограниченно подвижные.
N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек
руки на стороне поражения.
М -- отдаленные метастазы.
M0 -признаков отдаленных метастазов нет.
M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы,
метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в
которой выделяют четыре стадии распростраґнения опухолевого процесса.
I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной
железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружаюґщую
клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные
лимфатические узлы.
116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием
метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, проґрастающая
кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в
подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы
надключичной области:
IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже
или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятельґности, так как
предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следуюґщие сочетания TNM по
Международной классификации.
I стадия -- Т1 --2NOMO
II стадия -- Т1 -- 2NIMO
III стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМО
IV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml.
Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследоваґнии
удаленного препарата.
Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности
процесса, морфологического строеґния опухоли, возраста больной, состояния
менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих
заболеґваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (соґчетание
операции с лучевой терапией или с лекарственной теґрапией) и комплексный
(сочетание операции с лучевой, лекарстґвенной и гормональной терапией). Ведущим
в лечении рака молочґной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях
показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространеґние получила
радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удаление
молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с
лимфатиґческими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.
При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, а стадий, у пожилых
людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти --
удаление молочной железы едиґным блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с
лимфатиґческими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
Выживаемость больных после операции по Пейти не уступает результатам операции
Холстеда. Лучшие функциональные и косметические результаты дают возможность шире
использовать операцию Пейти У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями и повышенным риском операции выполняют простую мастэктомию с
удалением клетчатки подмышечной области.
В I и а стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах
молочной железы некоторые онкологи приґменяют расширенную
(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с
малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточґными,
подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу
внутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкого
распространения из-за травма тичности. Тот же эффект может быть получен при
учете возможного наличия метастазов в парастернальные лимфатические узлы,
провеґдением после радикальной мастэктомии по Холстеду или по Пейти лучевой
терапии. При раке молочной железы б, a, б стадий операцию сочетают с
лучевой или химиотерапией. При раке б стадии показано комплексное лечение:
лучевая терапия, радикальґная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.
Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1--3
и ТЗ--4N1M1, при тотальном поґражении молочной железы, фиксации ее к грудной
стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу
противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах
рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать
сочетание лучевой, химио- и горґмонотерапии.
Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при
менопаузе до 10 лет заключается в подавлеґнии экстрогенной. активности путем
введения гормональных препаґратов, а при быстро прогрессирующем заболевании --
двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции
надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу посґле овариэктомии
больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией
яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В
этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами
фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей
жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание
гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в
половине наблюдений.
Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении
первично-операбельного рака молочной жеґлезы, а также при лечении больных с
рецидивами рака. Противоґопухолевые препараты: винкристин, метотрексат,
5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотеґрапию --
сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом дейстґвия.
Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака моґлочной железы,
используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики
рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят
источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные
ускоґрители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на
крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключичґную и парастернальную области
облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад).
При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное
прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем
лечении.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной
мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с
нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки,
бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и
противоґвоспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники стали
находить применение операции создания лимфовенозного анастомоза.
Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции.
Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия.
Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столько
от метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены
при лечении непальґпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5
мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ),
так и рака с начальными признаками инваґзии.
Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и
Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб
стадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%.
Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто
развивается на фоне гинекомастии, характеризу-
По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, покаґзатель
поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад
ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной
зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки
создают условия для быстґрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты
метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных
клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях
заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов
показана комбинированґная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает
орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.
САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачестґвенных опухолей
молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы
опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь
опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома
достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы
сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и хиґмиотерапией при
соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.
ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА
Правое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи на
рассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено в
плевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клетку
изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью
легкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой,
причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочная
связка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы.
В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную
(медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ные
мышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегчаґет
выделение легкого вместе с плеврой при сращениях. В нижних отделах грудной
полости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Эти
пространства образуются листками париетальной плевры К ним относят
реберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальной
плевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода реберной
плевры в средостенную.
Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающей
беспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс обраґзований,
расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди,
позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называют
средоґстением.
Трахея и бронхи. На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею.
Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кроме
фонации, обеспечивает предупреждение аспирации в траґхею инородных частиц,
играет большую роль в механизме кашля. Трахея - фибро-мускулярная трубка длиной
в среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию в
стенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующих
передние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Между
хрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрыта
соединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейся
на рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы и
альвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет.
Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных
хрящей.
Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ным
мерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек споґсобствуют
продвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани.
Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями
бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных
артерий
Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женные
вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения
щитовидной железы, непарную и полунепарную вены.
Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении.
Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода,
гортани, щитовидной железы.
Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов
Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Часть
нервных волокон спинномозговые (от С, до Dg)
Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную и
надбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полости
обусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ее
прикрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- доли
щитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратными
нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спереди
трахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии,
сзади пищевод, слева дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый
возвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв.
У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическом
исследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухоли
могут сместить ее в сторону.
Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и
является как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветви
правого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лимґфатические
узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делают
угол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхом
находится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v.
azygos), которая вливается в верхнюю полую вену.
Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветви
Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются в
диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.
Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю.
Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю и
среднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется не
отделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочный
сегмент основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входит
анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы и
лимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус или
многогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием к
периферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные и
респираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчивается
альвеолярными ходами,
Таблица 1: Классификация сегментов легких
Правое легкоеЛевое легкое
доля
сегментдолясегмент
Верхняя
Средняя
Нижняя
1. Верхний
2. Задний
3. Передний
4. Латеральный
5. Медиальный
6. Верхний
7. Медиобазальный
(сердечный)
8 Переднебазальный
9 Латерально-базальный
10 ЗаднебазальныйВерхняя
Язычковый
сегмент
Нижняя
1--2. Задневерхушечный
3. Передний
4. Верхний
5, Нижний
6. Верхний
7 Отсутствует
8. Переднебазальный
9. Латеральнобазальный
10. Заднебазальный
переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуют
альвеолы.
Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойным
альвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенки
составляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. На
ружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом,
кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах,
очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен.
Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в
правый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждому
бронху соответствует веточка легочной артерии, которая и ит вместе с бронхами
и в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этом
уровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кислоґродом артериальная
кровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные
вены верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсерґдие, откуда богатая
кислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой круг
кровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаются
артериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупных
бронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную
вены, а из капилляров мелких бронхов непосредстґвенно в ветви легочных вен Между
ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые в
норме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологических
состояний. Как из легочных сосудов в бронґхиальные, так и наоборот, из
бронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс крови
Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетей
лимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов,
которые вливаются в лимфатические протоки.
Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1)
внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения бронґхов,
2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
разделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные в
месте бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи.
Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатичесґкий
проток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфы
оттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левого
легкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатических
узлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим вниз
в листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позади
пищевода и диафрагмы.
Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннерваґцию.
Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальных
нервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднее
легочные сплетения.
Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления в
плевральной полости (2--5 мм рт ст.).
Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление них
превышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиляґции
обновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобы
давление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., а
углекислоты 40 мм рт. ст.
Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходят
через альвеолярную стенку под воздействием разницы давления газов в крови и
альвеолярном воздухе.
Диффузионная способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем у
кислорода. В составе альвеолярного воздуха кислород содержится в колиґчестве 15
об %, а углекислота -- 6 об. % Разница напряжения кислорода в альґвеолах и крови
также мала (6 9 мм рт. ст.). В связи с этим поглощение кисло рода нарушается
легче, чем отдача углекислоты
В норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканях.
Довольно значительные расстройства дыхания и кровообращения могут быть
компенсированными и не проявляться ничем при спокойном состоянии больного Однако
нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством на легких, обостґрение
заболевания вызывают расстройства функции внешнего дыхания, приводят к нарушению
гемодинамики
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо
тщательного клинического обследования, у значиґтельной части больных с
заболеваниями органов дыхания необхоґдимо выполнение ряда специальных методов
исследования.
Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обяґзательно выполнение и
рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях -- прямой и
боковой. Часто они дают возможность поставить окончательный диагноз
патологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.),
опреґделить локализацию поражения для проведения направленного исследования.
Томография -- послойное рентгенологическое исследование легґких дает
возможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (для этого, кроме
томографии в прямой проекции, необґходимо также исследование в боковой
проекции), наличие полостей в рентгенологически выявляемых участках затемнения
легкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразования.
Диагностические возможности метода увеличиваютґся при применении так
называемой томографии с прямым увелиґчением.
Трахеобронхоскопия -- исследование с помощью бронхоскопа -- наряду с томографией
является основным методом исследования при заболеваниях трахеи и бронхов.
Абсолютными показаниями к ее применению являются заболевания трахеи и бронхов,
подоґзрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах.
При трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов можґно взять кусочек опухоли
или подозрительный на нее кусочек ткани для гистологического исследования, с
помощью специальной щеточґки получить соскоб слизистой оболочки бронха (так
называемая браш-биопсия) для гистологического и цитологического исследоґвания,
влажным тампоном взять мазок для цитологического исслеґдования. Специальные
бронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем)
дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порядков и получить из них
материал для цитологического исследования.
Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергаться
мокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощью
тампона при бронхоскоґпии, медиастиноскопии.
Остальные методы исследования применяют по определенным показаниям для уточнения
диагноза, определения связи опухоли легкого с окружающими тканями, выявления
метастазов, получения биопсийного материала.
Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных
срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и
большой разрешающей способностью. На поперечных срезах в зависимости от
плотности ткани, т. е. от степени поглощения рентгеновского излучения, можно
четко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скопление
жидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастании
в него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы.
Бронхография -- рентгенологическое исследование после заполґнения бронхов
контрастным веществом -- имеет большое значение для диагностики и уточнения
локализации бронхоэктазов, остаточґных полостей после перенесенного абсцесса
легкого, бронхоплевральных свищей, Рубцовых стенозов бронхов. Одновременная
виґдеозапись или киносъемка (бронхокинематография) значительно расширяют
возможности метода. При необходимости детально изуґчить лишь определенный
участок бронхиального дерева применяют направленную бронхографию, которую
производят с помощью специального катетера Метра или "управляемого" катетера.
Для предупреждения так называемых йодолипольных пневмоний, котоґрые могут
развиться после исследования, целесообразно использоґвать йодолипол в смеси с
сульфаниламидным препаратом или водоґрастворимые контрастные вещества.
Ангиопульмонография -- контрастное исследование сосудов легґкого. Может быть
общей и селективной, когда катетеризируют определенный сосуд и после введений
небольшой дозы контрастґного вещества (15--20 мл) делают рентгеновский снимок
лишь ограниченного участка легкого. Ангиопульмонографию применяют главным
образом для уточнения операбельности при раке легкого. Симптом ампутации крупной
ветви легочной артерии или дефект ее наполнения свидетельствует о том, что
легкое неудалимо. Метод используют также для диагностики тромбоэмболии легочной
арґтерии, аномалий развития сосудов легкого, артериовенозных аневґризм.
Верхняя кавография -- контрастное исследование верхней полой вены. Применяется
при подозрении на прорастание в нее опуґхоли легкого или средостения, наличии
метастазов рака легкого в средостение.
Артериография бронхиальных артерий -- рентгеновское исследоґвание, выполняемое
при заполнении бронхиальных артерий контґрастным веществом. Показана главным
образом для уточнения локализации источника кровотечения и как метод
исследования, предшествующий эмболизации артерии при легочном кровотечеґнии.
Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование грудной клетки после
введения в клетчатку средостения газа (обычґно 150--200 мл кислорода) через
прокол над грудиной или во втором межреберье слева. Метод позволяет
диагностировать прорастание опухоли легкого в средостение, определить
увеличенные лимфатиґческие узлы в области корня легкого и средостения, метастазы
в средостение.
Плеврография -- рентгенологическое исследование плевральной полости после
введения в нее контрастного вещества. Используґются только водорастворимые
контрастные вещества. Для опредеґления размеров полости необходимо исследование
минимум в трех позициях: в вертикальном положении, на спине и на боку (на
стороне поражения).
По определенным показаниям, гла
